Hospital Moinhos de vento

Fratura de colo de fêmur em adultos

Detalhes

Data criação:

07/11/2013

Data última revisão:

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Objetivos:

Orientar a avaliação e manejo do paciente com fratura de colo de fêmur.

Especialidade:

Ortopedia e Traumatologia

Departamento:

Emergência

Patologias relacionadas:

S720 - Fratura do colo do fêmur

Palavras-chave:

colo, fêmur, quadril

Links

  • Não existem links para este protocolo.

Anexos

  • Não existem anexos para este protocolo.

Suspeita de Fratura do Fêmur Proximal em Idosos [ i ]

  • A grande maioria dos pacientes com fraturas do colo femoral são idosos - Média de idade de 80 anos.
  • A maioria das fraturas ocorre como resultado de quedas da própria altura ou menos, em ambos os sexos .
  • São quatro vezes mais frequentes nas mulheres.
  • Estão diretamente relacionadas à fragilidade óssea do fêmur proximal, crescente com a idade.
  • Comorbidades estão freqüentemente presentes.
  • O cuidado desses pacientes inclui a identificação e tratamento dos problemas médicos pré-existentes.
  • A evidência atual sugere que a maioria dos pacientes com fraturas do colo femoral tem melhores resultados se forem operados dentro de 48 horas após a lesão.
  • Pacientes com mais de 3 comorbidades podem se beneficiar com uma otimização mais prolongada, mas, geralmente, devem ser operados dentro de 4 dias.

 

As fraturas do fêmur proximal podem ser divididas em 2 grupos: Intracapsulares e Extracapsulares

Prognóstico das Fraturas do Fêmur Proximal

  • As maiores preocupações incluem: mortalidade, perda da mobilidade e dor residual.
  • A maior taxa de mortalidade ocorre nos primeiros 6 meses após a cirurgia numa incidência de 12 à 37%.  A alta mortalidade está relacionada com pacientes mais velhos, homens, com outras comorbidades (insuficiência cardíaca,  diabetes, disfunções respiratórias e desordens cognitivas).
  • Menos de 50% dos pacientes ficam aptos para retornar ao domicílio independentemente e a taxa de mortalidade  é menor quando comparada com àquelas relacionadas aos pacientes que necessitam cuidados de enfermagem permanente.
  • A previsibilidade de retorno ao domicílio inclui: Idade menor de 85 anos, capacidade prévia de marcha independente, realizações de atividades diárias, convivência com outras pessoas e  capacidade de marcha no momento da alta hospitalar. 

Referência(s):
World Health Organization (1994) WHO study group. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. WHO. Melton LJ, 3rd (1993) Hip fractures: a worldwide problem today and tomorrow. Bone; 14 Suppl 1:S1-8. Melton LJ, III, Chao YS, Lane J (1988) Biomechanical aspects of fractures. In Osteoporosis: Etiology, Diagnosis, and Management, Riggs, B.L. & Melton, L.J., III (eds) pp. 111-131. Raven: New York.Parker MJ, Gillespie LD, Gillespie WJ (2004) Hip protectors for preventing hip fractures in the elderly. Cochrane Database Syst Rev;CD001255. Melton LJ, 3rd (1996) Epidemiology of hip fractures: implications of the exponential increase with age. Bone; 18:121S-125S. Parker MJ, Pryor GA (1993) Hip fracture management. Blackwell Scientific Publications: Oxford. Egol K. A., Strauss E. J. (2009) Perioperative considerations in geriatric patients with hip fracture: what is the evidence? J Orthop Trauma. Jul;23(6):386-94.

Avaliação Médica e de Enfermagem + Anamnese e Inspeção [ i ]

Devem ser avaliados todos os pontos a seguir:

 

  • Estado mental;
  • Dor;
  • Temperatura;
  • Risco de escara;
  • Nutrição e hidratação;
  • Continência;
  • Comorbidades;
  • Medicamentos;
  • Funcionalidade Prévia;
  • Circunstâncias sociais

 

Condutas Imediatas [ i ]

 

São condutas imediatas para um paciente com suspeita de fratura de fêmur, na emergência todas abaixo:

 

  • Manter MI alinhado, sem traçao, com protecão macia em regiões sacral e calcaneanas
  • Manter paciente aquecido
  • Laboratório e correçao de desvios HE/glicemico
  • Internação (saída da emergencia)

 

Manejo da dor:

 

  • O alívio da dor deve ser individualizado para cada paciente.
  • Analgesia adequada é obtida com opióides intravenosos.
  • Em casos selecionados pode ser realizado bloqueio do nervo femoral.
  • Importante realizar analgesia antes de qualquer movimento ou transporte do paciente(1). 

 

 

Referência(s):
(1)Parker MJ, Griffiths R, Appadu BN. Nerve blocks (subcostal, lateral cutaneous, femoral, triple, psoas) for hip fractures. Parker MJ, Griffiths R, Appadu BN Nerve blocks (subcostal, lateral cutaneous, femoral, triple, psoas) for hip fractures Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2002 Issue 1 John Wiley & Sons, ltd Chichester, UK DOI: 101002/14651858CD001159 2002.

Avaliação imagética inicial: Radiografias AP de Bacia+Coxofemoral [ i ]

RX SEM fratura [ i ]

Considerações em relação à avaliação imagética inicial:

 

  • A grande maioria das fraturas do fêmur proximal são diagnosticadas com radiografias simples. No entanto, uma radiografia normal, também avaliada pelo radiologista, na presença de sintomas, não exclui a fratura. Nestes casos, após a internação,  podem ser realizadas  outras incidências, ou ressonancia magnética, ou cintilografia. 

Referência(s):
1.Evans PD, Wilson C, lyons K. Comparison of MRI with bone scanning for suspected hip fracture in elderly patients. J Bone Joint Surg Br 1994;76(1):158-9. 2.Quinn SF, McCarthy Jl. Prospective evaluation of patients with suspected hip fracture and indeterminate radiographs: use of T1-weighted MR images. Radiology 1993;187(2):469-71. 3.Deutsch Al, Mink JH, Waxman AD. Occult fractures of the proximal femur: MR imaging. Radiology 1989;170(1 Pt 1):113-6. 4.Pandey R, McNally E, Ali A, Bulstrode C. The role of MRI in the diagnosis of occult hip fractures. Injury 1998;29(1):61-3

Considerar realização de RNM, TC ou cintilografia [ i ]

Considerando que a apresentação clínica destes casos é variavel, a suspeita  maior  inclui os casos de trauma de baixa energia e mulheres com osteoporose(1)

 

A RNM é a imagem de escolha para detectar fraturas ocultas do fêmur proximal  (2-7).  No entanto, não avalia a viabilidade vascular da cabeça femoral pós trauma.

A TC deve ser considerada em pacientes com marca-passo.

A cintilografia  possui baixa especificidade e falsos positivos podem ocorrer em casos de artrose ou artrite reumatoide (8).

 

 

 

Referência(s):
1.Dominguez S, Liu P, Roberts C, et al. Prevalence of traumatic hip and pelvic fractures in patients with suspected hip fracture and negative initial standard radiographs—a study of ED patients. Acad Emerg Med. 2005;12:366-369. 2.Lubovsky O, Liebergall M, Mattan Y, Weil Y, Mosheiff R. Early diagnosis of occult hip fractures: MRI versus CT scan [published online ahead of print April 7, 2005]. Injury. 2005; 36(6):788–792. 3.Rizzo PF, Gould ES, Lyden JP, Asnis SE. Diagnosis of occult fractures about the hip: magnetic resonance imaging compared with bone-scanning. J Bone Joint Surg Am. 1993; 75(3):395–401. 4.Verbeeten KM, Hermann KL, Hasselqvist M, et al. The advantages of MRI in the detection of occult hip fractures [published online ahead of print July 27, 2004]. Eur Radiol. 2005; 15(1):165–169. 5.Frihagen F, Nordsletten L, Tariq R, Madsen JE. MRI diagnosis of occult hip fractures. Acta Orthop. 2005; 76(4):524–530. 6.Oka M, Monu JU. Prevalence and patterns of occult hip fractures and mimics revealed by MRI. AJR Am J Roentgenol. 2004; 182(2):283–288. 7.Chana R, Noorani A, Ashwood N, Chatterji U, Healy J, Baird P. The role of MRI in the diagnosis of proximal femoral fractures in the elderly [published online ahead of print October 24, 2005]. Injury. 2006; 37(2):185–189. 8.Lewis SL, Rees JL, Thomas GV, Williams LA .Pitfalls of bone scintigraphy in suspected hip fractures. Br J Radiol 1991.64(761):403–408.

Resultado da Classificação [ i ]

Classificação de Garden

• Estágio I - fraturas incompletas ou impactadas em valgo;
• Estágio II - fraturas sem desvio;
• Estágio III - fraturas desviadas e com desalinhamento entre
as trabéculas ósseas do acetábulo e cabeça femoral;
• Estágio IV - fraturas desviadas, mas com alinhamento das
trabéculas ósseas entre a cabeça femoral e o acetábulo.

 

www.sbquadril.org.br/downloads/consensos/fluxograma_colo_femoral.pdf

 

 

Fraturas intertrocantéricas representam mais de 55%  das fraturas do femur proximal e ocorrem predominantemente em pacientes idosos com osteoporose.  A mortalidade precoce é alta . Em adultos jovens esta fratura está associada à trauma de alta energia, em geral com outras lesões.  O tratamento cirúrgico é a regra e os resultados são satisfatório. 

Segundo os princípios da AO estas fraturas são subdivididas em tres grupos : A1 - Fraturas simples, em duas partes, com bom suporte da cortical medial;  A2 -Fraturas multifragmentárias com corticais medial e posterior fraturadas, porém com cortical lateral íntegra;   A3 - Fraturas com a cortical lateral também comprometida (fratura oblíqua reversa). Uma linha horizontal ao nível do pequeno trocânter, indica o limite inferior da região trocanteriana. Se o centro da fratura estiver abaixo desta linha, entra na classificação das fraturas subtrocantéricas. 

 

 

 

Condutas pré-operatórias [ i ]

Todos os pacientes com fratura do fêmur proximal devem ser avaliados e compensados clinicamente para diminuir as taxas de complicações pós-operatórias. Atrasos na cirurgia são justificáveis para compensar volume circulatório e condições médicas crônicas tais como hipo e hipercalemia, insuficiência cardíaca, diabete e anemia significativa. (1). Situações pouco prováveis de melhora, ou que possam piorar com a imobilidade, não justificam atrasar a cirurgia, como por exemplo, infecção respiratória(2).

 

Profilaxia de TVP - Heparina 5.000UI SC 12/12H

 

As fraturas do fêmur proximal apresentam alto risco de TVP, com incidência de 1,34% nos pacientes que recebem profilaxia farmacológica (3). Profilaxia mecânica é eficaz,   porém pode ser pouco tolerável. Não há evidência de superioridade da profilaxia farmacológoca sobre a mecânica(4). A profilaxia farmacológica  reduz a incidência de TVP e Embolia Pulmonar, porém representa risco de complicações  hemorrágicas (3). 

Fondaparinux não deve ser usado antes da cirurgia devido ao alto risco de hematoma em anestesia raquidiana ou epidural.

Se a cirurgia é retardada, todo paciente deve receber tromboprofilaxia com heparina (não fracionada) ou heparina de baixo peso molecular. 

Os estudos recentes não revelam diferença significativa com uso de heparina não-fracionada ou com a de baixo peso molecular para Empolia Pulmonar e mortalidade


Heparina reduz o risco de TVP após fratura do fêmur proximal . Revisão sistemática revela que ambas (heparina não fracionada e de baixo peso molecular) reduzem o risco de TVP, comparadas com placebo, em 41% e 36% , respectivamente (4).

Embora não exista evidencia de superioridade da heparina de baixo peso molecular,  a mesma tem a vantagem sobre a heparina não-fracionada relacionada à indução de trombocitopenia (5)

 

Pacientes anticoagulados ou em uso de anti-agregantes plaquetários

 

A reversão parcial dos efeitos do Warfarin pode ser obtida em 24 horas, com baixas doses de Vitamina K  (1-2.5 mg), administradas intravenosa ou oral(6).

O RNI >1.6  justifica o atraso na cirurgia(7).

O risco de sangramento no ato operatório e o risco de hematoma nas anestesias raquidianas ou epidural, também são discutidos para os pacientes com isquemia cerebral, infarto do miocárdio, e usuários de stent coronariano, que utilizam aspirina, dipiridamol, clopidogrel, isoladas ou combinadas (8,9,10)

A American College of Chest Physicians recomenda a interrupção destas drogas no mínimo 5 dias antes de cirurgias eletivas para minimizar o sangramento.  Nos casos de emergência não é justificavel o atraso e está indicado a transfusão de plaquetas apenas se o sangramento for excessivo(11).

Anestesia raquidiana ou peridural não está indicada (8,9,12).

 

Pacientes com Cardiopatia

 

Ecocardiograma deve ser realizado em suspeitas de estenose de aorta, para confirmar diagnóstico, estratificar o risco e manejar o tratamento posterior. A incidência é de aproximadamente 3% nos pacientes acima de 75 anos(13)

American College of Cardiology e a American Heart Association não recomendam a investigação de doenças cardiológicas para pacientes que serão submetidos a cirurgias não-cardíacas(14). 

 

 

Profilaxia de Infecção - Cefazolina 2g IV 30min e 1g IV 8/8 24 Horas

 

Pacientes com fratura de fêmur têm risco elevado de infecção pulmonar e urinária (15) . A presença de bacteriúria  é comum na admissão, mas o agente é raramente o mesmo nos casos de infecção pós-operatória (16)

Referência(s):
1.Buck N, Devlin HB, lunn JN. The report of a confidential enquiry into perioperative deaths. london: Nuffield Provincial Hospitals Trust; 1987. 2.Clinical Decision-Making: Is the Patient Fit for Theatre? A Report from the Scottish Hip Fracture Audit. Edinburgh: ISD Scotland Publications; 2008. [Accessed 21 May 2009] 3. Rosencher N, vielpeau C, Emmerich J, Fagnani F, Samama CM; the ESCORTE group. venous thromboembolism and mortality after hip fracture surgery: the ESCORTE study. J Thromb Haemost 2005;3:2006-14. 4.Handoll H, Farrar M, McBirnie J, Tytherleigh-Strong G, Milne A, Gillespie W. Heparin, low molecular weight heparin and physical methods for preventing deep vein thrombosis and pulmonary embolism following surgery for hip fractures. The Cochrane library 2006(4):(CD000305). 5.Keeling D, Davidson S, Watson H. The management of heparin-induced thrombocytopenia. Br. J Haematolog 2006;133(3):259-69 6.Dezee KJ, Shimeall WT, Douglas KM, Shumway NM, O’Malley P G.Treatment of excessive anticoagulation with phytonadione (vitamin K): a meta-analysis. Arch Intern Med 2006;166(4):391-7. 7.Clinical Decision-Making: Is the Patient Fit for Theatre? A Report from the Scottish Hip Fracture Audit. Edinburgh: ISD Scotland Publications; 2008. [Accessed 21 May 2009] 8.Chassot P, Delabays A, Spahn D. Perioperative antiplatelet therapy: the case for continuing therapy in patients at risk of myocardial infarction. Br J Anaesth 2007;99(3):316-28. 9.Howard-Alpe G, de Bono J, Hudsmith l, Orr W, Foex P, Sear J. Coronary artery stents and non-cardiac surgery. Br J Anaesth 2007;98(5):560-74. 10. Rosencher N, Bonnet M-P, Sessler D. Selected new antithrombotic agents and neuraxial anaesthesia for major orthopaedic surgery: management strategies. Anaesthesia 2007;62(11):1154-60. 11.Douketis J, Berger P, Dunn A, Jaffer A, Spyropoulos A, Becker R, et al. The perioperative management of antithrombotic therapy: American College of Chest Physicians evidence based clinical practice guidelines (8th edition). Chest 2008;133(6 Suppl):299S-339S. 12.Horlocker TTW, DJ. Benzon, H. Brown, Dl. Enneking, FK. Heit, JA. Mulroy, MF. Rosenquist, RW. Rowlingson, J. Tryba, M. yuan, S-C. Regional anaesthesia in the anticoagulated patient: defining the risks (the second ASRA consensus conference on neuraxial anesthesia and anticoagulation). Reg Anesth Pain Med 2003;28(3):172-97. 13.C h a m b e r s J . A o r t i c s t e n o s i s ( e d i t o r i a l ) . B M J 2005;330(7495):801-2. 14.American College of Cardiology/American Heart Association Task Force Guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for non cardiac surgery. . J Am Coll Cardiol, 2007;50(17):e159- e241. 15.Todd CJ, Freeman CJ, Camilleri-Ferrante C, Palmer CR, Hyder A, laxton CE, et al. Differences in mortality after fracture of hip: the east Anglian audit. BMJ 1995;310(6984):904-8. 16.levi N. Urinary tract infection and cervical hip fracture. Int J Risk Safety Med 1998;11(1):41-4.

Anestesia [ i ]

Anestesia raquidiana ou epidural devem ser consideradas para todos os pacientes  que serão submetidos a cirurgia para fratura do fêmur proximal. 

 

Uma revisão sistematica não revelou superioridade da anestesia neuroaxial sobre a anestesia geral quanto  a mortalidade em 3, 6 e 12 meses após a cirurgia de fraura do fêmur proximal em idosos   (6.9% versus 10%;  RR 0.69;  CI 0.5 à 0.95) (1). Também não há diferença no tempo de internação, AVC, pneumonia, insuficiência cardíaca ou renal. A anestesia do neuroeixo, no entanto, demonstrou redução significatoiva na incidência de confusão mental pós operatória, quando comparada com a anestesia geral. 

 

Anestesia do neuroeixo deve ser retardada 10-12 horas após a administração de  heparina de baixo peso molecular(2).

 

Bloqueio de Nervo Periférico tem como única vantagem a diminuiçao no uso de analgésicos parenterais nas 24 horas iniciais após o procedimento. No entanto, a redução no uso de analgésicos parenterais não é relacionada com a função mental ou com alta mais precoce(3)

Referência(s):
1. Parker MJ, Handoll HHG, Griffiths R. Anaesthesia for hip fracture surgery in adults. The Cochrane library 2006(4):(CD000521). 2. Horlocker TT, Heit JA. low molecular weight heparin: biochemistry, pharmacology, perioperative prophylaxis regimens, and guidelines for regional anesthetic management. Anesth Analg 1997;85(4):874- 3.Parker MJ, Griffiths R, Appadu BN. Nerve blocks (subcostal, lateral cutaneous, femoral, triple, psoas) for hip fractures. Parker MJ, Griffiths R, Appadu BN Nerve blocks (subcostal, lateral cutaneous, femoral, triple, psoas) for hip fractures Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2002 Issue 1 John Wiley & Sons, ltd Chichester, UK DOI: 101002/14651858CD001159 2002.

Cirurgia [ i ]

As fraturas do colo femoral são tratadas de acordo com 6 critérios combinados entre si:

 

1. Desvio; 
2. Demanda funcional; 
3. Qualidade óssea; 
4. Função articular; 
5. Expectativa de vida; 
6. Idade cronológica;

 

Modalidades de tratamento:
I.Fixação com parafusos; 
II. Fixação com DHS e parafuso; 
III. Artroplastia parcial;
IV. Artroplastia  total do quadril; 

Fixação percutânea [ i ]

Redução fechada com intensificador de imagens e colocação de dois ou tres parafusos paralelos (1). Está indicada para as fraturas Garden 1 e 2, em pacientes inaptos para a marcha ( como analgesia) ou para os pacientes que tenham condições de uma eventual necessidade de outra cirurgia. Grande metanálise com 5000 pacientes demonstrou que os parafusos são superiores aos pinos deslizantes, mas não há evidência clínica que comprove que o uso de três ou mais parafusos seja superior ao de dois (2).

 

Referência(s):
1. Rödén M, Schön M, Fredin H. Treatment of displaced femoral neck fractures: a randomized minimum 5-year follow-up study of screws and bipolar hemiprostheses in 100 patients. Acta Orthop Scand 2003;74:42-4. 2.Blomfeldt R, Törnkvist H, Ponzer S, Soderqvist A, Tidermark J. Comparison of internal fixation with total hip replacement for displaced femoral neck fractures. Randomized, controlled trial performed at four years. J Bone Joint Surg Am 2005;87:1680-8.

Parafuso deslizante (DHS)+parafuso [ i ]

Indicada para os pacientes abaixo de 65 anos, com alta demanda.  Realizada através de  redução aberta, com  acesso ao foco de fratura para restabelecimento preciso  da anatomia. 

 

Artroplastia Total [ i ]

A artroplastia total do quadril (ATQ) está indicada nas fraturas Garden  3 e 4 de, devido ao menor índice de reoperação, melhor função do quadril e melhor qualidade de vida após quatro anos de pós-operatório (1). Os pacientes apresentam menor perda de peso e de massa muscular, quando comparados aos submetidos a osteossíntese (2). É a melhor indicação para os pacientes lúcidos e hígidos, pois leva a número significantemente menor de complicações e reoperações, comparadas à osteossíntese, além de melhor função do quadril e menos dor no pós-operatório (3,4). Também está relacionada ao menor custo total no final do tratamento(4).  

 

Há tendência crescente na indicação de ATQ sobre a hemiartroplastia (5-7). Em uma metanálise  a ATQ é recomendada para pacientes ativos com menos de 75-80 anos, tanto pelo grau de atividade quanto pela presença de artrose acetabular. No entanto, está relacionada a maiores taxas de luxação em pacientes demenciados(5). Uma revisão sistemática revela maior tempo cirúrgico, porém melhor resultado funcional, tanto com implantes cimentados como não-cimentados) quando comparados com hemiartroplastias. (8).   ATQ também tem resultados superioes à hemiartroplastias, quando realizada como procedimento secundário  após falência de fixação interna(9). Os resultados de ATQ após falência de hemiartroplastia são similares aos resultados de revisão de artroplastia primária, embora com maiores taxas de complicações (10).

 

Referência(s):
1.Blomfeldt R, Törnkvist H, Ponzer S, Soderqvist A, Tidermark J. Comparison of internal fixation with total hip replacement for displaced femoral neck fractures. Randomized, controlled trial performed at four years. J Bone Joint Surg Am 2005;87:1680-8. 2.Bacharach-Lindström M, Johansson T, Unosson M, Ek AC, Wahlström O. Nutritional status and functional capacity after femoral neck fractures: a prospective randomized one-year follow-up study. Aging (Milano) 2000;12:366-74. 3.Bhandari M, Devereaux PJ, Swiontkowski MF, Tornetta P 3rd, Obremskey W, Koval KJ, et al. Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral neck. A meta-analysis. J Bone Joint Surg Am 2003;85-A:1673-81. 4.Rogmark C, Carlsson A, Johnell O, Sembo I. Costs of internal fixation and arthroplasty for displaced femoral neck fractures: a randomized study of 68 patients. Acta Orthop Scand 2003;74:293-8. 5.Rogmark C, Johnell O. Primary arthroplasty is better than internal fixation of displaced femoral neck fractures: a meta-analysis of 14 randomized studies with 2,289 patients. Acta Orthopaedica 2006;77(3):359-67. 6.Baker RP, Squires B, Gargan MF, Bannister GC. Total hip arthroplasty and hemiarthroplasty in mobile, independent patients with a displaced intracapsular fracture of the femoral neck. A randomized, controlled trial. J Bone Joint Surg Am 2006;88(12):2583-9. 7.Parker MJ, Gurusamy K. Arthroplasties (with and without bone cement) for proximal femoral fractures in adults. The Cochrane library 2006(4):(CD001706). 8. Parker MJ, Gurusamy K. Internal fixation versus arthroplasty for intracapsular proximal femoral fractures in adults. Parker MJ, Gurusamy K Internal fixation versus arthroplasty for intracapsular proximal femoral fractures in adults Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2006 Issue 4 John Wiley & Sons, Ltd Chichester, UK DOI: 101002/14651858CD001708pub2 2006. 9.Nilsson L, Jalovaara P, Franzen H, Niinimaki T, Stromqvist B. Function after primary hemiarthroplasty and secondary total hip arthroplasty in femoral neck fracture. . J Arthroplasty 1994;9(4):369-74. 10.Warwick D, Hubble M, Sarris I, Strange J. Revision of failed hemiarthroplasty for fractures at the hip. Int Orthop 1998;22(3):165-8.

Artroplastia Parcial [ i ]

A artroplastia parcial do quadril está indicada em pacientes com fraturas Garden 3 e 4 de Garden que apresentem disfunção cognitiva grave, pois apresentam menores índices de reoperação em em dois anos (1). Os pacientes mais idosos (acima de 80 anos), com comorbidades importantes e/ou institucionalizados, se beneficiam mais da artroplastia parcial do quadril, desde que as alterações degenerativas acetabulares (artrose) a suportem (3).

Hemiartroplastia pode ser unipolar (Thompson) ou bipolar (CPT, Exeter). Não há evidencia de superioridade dos iplantes bipolares. O uso de cimento, com lavagem e aspiração do canal  reduzem os índices de complicações  relacionadas ao cimento e demosntra ser superior aos implantes  não- cimentados, quanto a dor na coxa e função geral (2-11)

As opções de abordagem são anterolateral ou posterior. A incidência de luxação e TVP é mais comum com a abordagem posterior, enquanto maior tempo de cirurgia, perda sanguínea e infecção são mais comuns com a abordagem anterolateral (12-15). Embora exista a tendência de favorecer a abordagem anterolateral, mais importante é a preferência do cirurgião para que o índice de complicações seja minimizado.  

 

 

Referência(s):
1.Blomfeldt R, Törnkvist H, Ponzer S, Söderqvist A, Tidermark J. Internal fixation versus hemiarthroplasty for displaced fractures of the femoral neck in elderly patients with severe cognitive impairment. J Bone Joint Surg Br 2005;87:523-9. 2.Parker MJ, Gurusamy K. Internal fixation versus arthroplasty for intracapsular proximal femoral fractures in adults. Parker MJ, Gurusamy K Internal fixation versus arthroplasty for intracapsular proximal femoral fractures in adults Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2006 Issue 4 John Wiley & Sons, Ltd Chichester, UK DOI: 101002/14651858CD001708pub2 2006. 3.Rogmark C, Johnell O. Primary arthroplasty is better than internal fixation of displaced femoral neck fractures: a meta-analysis of 14 randomized studies with 2,289 patients. Acta Orthopaedica 2006;77(3):359-67. 4.Varley J, Parker MJ. Stability of hip hemiarthroplasties. Int Orthop 2004;28(5):274-7. 5.Parker MJ, Pervez H. Surgical approaches for inserting hemiarthroplasty of the hip. Parker MJ, Pervez H Surgical approaches for inserting hemiarthroplasty of the hip Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2002 Issue 3 John Wiley & Sons, Ltd Chichester, UK DOI: 101002/14651858CD001707 2002. 6.Christie J, Robinson C, Singer B, Ray D. Medullary lavage reduces embolic phenomena and cardiopulmonary changes during cemented hemiarthroplasty. J Bone Joint Surg Br 1995;77(3):456-9. 7.Brown R, Wheelwright E, Chalmers J. Removal of metal implants after fracture surgery – indications and complications. J R Coll Physicians Edinb 1993;38(2):96-100. 8.Y amagata M, Chao E, Ilstrup D, Melton Lr, Coventry M, Stauffer R. Fixed-head and bipolar hip endoprostheses. A retrospective clinical and roentgenographic study. J Arthroplasty 1987;2(4):327-41. 9.Emery R, Broughton N, Desai K, Bulstrode C, Thomas T. Bipolar hemiarthroplasty for subcapital fracture of the femoral neck. A prospective randomised trial of cemented Thompson and uncemented Moore stems. J Bone Joint Surg Br 1991;73(2):322-4. 10.Dorr L, Glousman R, Hoy A, Vanis R, Chandler R. Treatment of femoral neck fractures with total hip replacement versus cemented and noncemented hemiarthroplasty. J Arthroplasty 1986;1(1):21-8. 11.Eiskjaer S, Gelineck J, Soballe K. Fractures of the femoral neck treated with cemented bipolar hemiarthroplasty. Orthopedics 1989;12(12):1545-50. 12.Chan R, Hoskinson J. Thompson prosthesis for fractured neck of femur. A comparison of surgical approaches. J Bone Joint Surg Br 1975;57(4):437-43. 13.Unwin A, Thomas M. Dislocation after hemiarthroplasty of the hip: a comparison of the dislocation rate after posterior and lateral approaches to the hip.76: 327-9. Ann R Coll Surg Engl 1994;76(5):327-9. 14.Keene G, Parker M, Pryor G. Mortality and morbidity after hip fractures. BMJ 1993;307(6914):1248-50. 15.Sikorsksi J, Barrington R. Internal fixation versus hemiarthroplasty for the displaced subcapital fracture of the femur. A prospective randomised study. J Bone Joint Surg Br 1981;63-B(3):357-61.

Cirurgia [ i ]

O tratamento cirúrgico está associado com menos deformidades, menor tempo de hospitalização e melhor reabilitação. (1)
O dispositivo de fixação extramedular  ( DHS) é indicado na maioria dos casos.(2,3). Não há evidências de superioridade dos dispositivos intramedulares (IM) sobre o DHS. Dispositivos  IM estão associados com maiores taxas  de complicações (intra e pós-operatórias), mas estão indicados em casos selecionados  conforme a classificação das fraturas.

Referência(s):
1.Parker MJ, Handoll HHG. Pre-operative traction for fractures of the proximal femur in adults. Parker MJ, Handoll HHG Pre-operative traction for fractures of the proximal femur in adults Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2006 Issue 3 John Wiley & Sons, ltd Chichester, UK DOI: 101002/14651858CD000168pub2 2006. 2.Audige l, Hanson B, Swiontkowski MF. Implant-related complications in the treatment of unstable intertrochanteric fractures: Meta-analysis of dynamic screw-plate versus dynamic screw-intramedullary nail devices. Int Orthop 2003;27(4):197-203. 3.Parker MJ, Handoll HHG. Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus extramedullary implants for extracapsular hip fractures in adults. Parker MJ, Handoll HHG Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus extramedullary implants for extracapsular hip fractures in adults Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2005 Issue 4 John Wiley & Sons, ltd Chichester, UK DOI: 101002/14651858CD000093pub3 2005.

31-A1 - Redução Fechada e Fixação Interna - Parafuso deslizante DHS + Parafuso [ i ]

  

MATERIAL/EQUIPAMENTO

  • Mesa de Tração
  • Intensificador de Imagem
  • Caixa de Instrumental  DHS 
  • Placa Tubo
  • Parafuso Deslizante
  • Parafusos Corticais 4.5mm - 3
  • Parafuso Compressor

Indicação - Fraturas que podem ser reduzidas de modo fechado (Tração na mesa)

 

Contraindicações - Fraturas irredutíveis, artrose significativa, problemas de pele no local da incisão

Vantagens -Estabilidade, mobilização precoce, procedimento pequeno, foco de fratura intacto

 

 

31-A2 e 31-A3 Redução Fechada e Fixação PFN ou TFN [ i ]

 

  

MATERIAL/EQUIPAMENTO

  • Mesa de Tração
  • Intensificador de Imagem
  • Caixa de Instrumental  Haste PFN ou TFN

 

 

 

 

Referência(s):
Nishiura T, Nozowa M, Morio H: The new technique of precise insertion of lag screw in an op- erative treatment of trochanteric femoral fractures with a short intramedullary nail. Injury, Int. J. Care injured 2009, 40, 1077-1083 Schipper IB, Steyerberg EW, Castelein RM, Van der Heijden FHWK, P. T. den Hoed, A. J. H. Kerver, A. B. Van Vugt J: Bone Treatment of unstable trochanteric fractures. Randomised comparison of the Gaa Nail and the Proximal Femoral Nail. Joint Surg [Br] 2004, 86-B:86–94

31-A3 Redução Aberta Alternativas de Fixação [ i ]

 Fraturas de traço reverso também podem ser fixadas com DHS e placa de sustentação . Nestes casos pode ser necessário também fios de cerclagem. Outras alternativas incluem a placa DCS ou placa angulada 95 graus. As placas devem ser utilizadas sob tensão e o pós-operatório não permite carga imediata.  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Referência(s):
Müller, M.E., Allgöwer, M., Schneider, R., Willenegger, H.: Techniques Recommended by the AO-ASIF. 3rd ed. 1991.

Tratamento Conservador [ i ]

O tratamento conservador inclui:

  • Analgesia
  • Uso de suporte para a demabulação - muletas ou andador
  • Apoio conforme tolerância
  • Seguimento ambulatorial com avaliação radiológica após 6 semanas.

Em condições de alta: Alta hospitalar com orientações [ i ]

Ferida Operatória:

  • Lavar  com água e sabão,  durante o banho.
  • Secar suavemente com toalha limpa.
  • Proteger com curativo simples.
  • Não tilizar pomadas ou cremes.

 

São normais os seguintes sinais:

  • Equimose ao redor da FO, com extensão para coxa. 
  • Eritema ao redor da incisão.
  • Pequena quantidade de fuído sero-sanguinolento até 3 ou 4 dias. 

Não são normais e devem ser comunicados ao médico:

  • Drenagem após 4 dias, com mau cheiro
  • Dor contínua ou crescente, com calor local e eritema. 

Retirar pontos entre 10 e 14 dias em consulta com seu médico.

 

Atividades Físicas:

  • Instruir exercícios com vigilância do fisioterapeuta
  • Indicar o uso de dispositivo de suporte - andador, muleta ou bengala.  
  • Não sentar por mais de 45 minutos.
  • Permanecer em bipedestação pelo menos 15 minutas a cada hora, durante a vigília.
  • Não se sentar em cadeiras baixas que deixem os  joelhos mais elevados do que os quadris.
  • Sentar com os pés apoiados no chão, com leve abdução.
  • Não cruzar as pernas. 
  • Não inclinar o tronco para calçar meias ou sapatos.
  • Não abaixar para pegar coisas do chão.
  • Usar elevador de assento sanitário pelo menos por 2 semanas.
  • Não dormir de barriga para baixo.
  • Usar travesseiro entre as pernas quando dormir de lado.

 

Segurança da casa para evitar quedas:

  • Cama com altura suficiente para que os pés toquem o chão quando sentar na beira da cama.
  • Remover objetos do chão que possam causar tropeços - calçados, fios, tapetes soltos, utensílos de animais.
  • Corrigir irregularidades do piso.
  • Garantir boa iluminação.
  • Colocar corrimões no box do banho e próximo ao vaso sanitário.
  • Usar tapete anti-derrapante no box do banho.
  • Não carregar objetos que necessitem das duas mão, durante sua locomoção pela casa.
  • Evitar escadas - se inevitável, usar corrimão.

 

Prevenir outra fratura:

  • Tratar osteoporose.
  • Tomar sol.
  • Parar de fumar.
  • Compensar problemas de visão e  audição.
  • Parar de ingerir bebida alcoólica regularmente.

 

Procurar seu médico se:

  • Falta de ar ou dor no peito.
  • Micção freqüente ou ardência ao urinar.
  • Eritema ou dor crescente em torno da FO.
  • Drenagem pela FO.
  • Edema  e dor na panturrilha.
  • Febre superior a 38 °C.
  • Dor não  controlada com analgésicos comuns.
  • Hemorragias nasais, sangue na urina ou nas fezes, se em uso de anticoagulantes.

 

 

Referência(s):
Rubenstein LZ, Dillard D. Falls. In: Ham RJ Jr., Sloane PD, Warshaw GA, et al., eds. Ham's Primary Care Geriatrics: A Case-Based Approach.. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2013:chap 20. Simunovic N, Devereaux PJ, Sprague S, Guyatt GH, Schemitsch E, Debeer J, Bhandari M. Effect of early surgery after hip fracture on mortality and complications: systematic review and meta-analysis. CMAJ. 2010 Oct 19;182(15):1609-16. Epub 2010 Sep 13. Review.

Em condições de alta: Alta hospitalar com orientações [ i ]

Ferida Operatória:
Lavar com água e sabão, durante o banho.
Secar suavemente com toalha limpa.
Proteger com curativo simples.
Não tilizar pomadas ou cremes.

São normais os seguintes sinais:
Equimose ao redor da FO, com extensão para coxa.
Eritema ao redor da incisão.
Pequena quantidade de fuído sero-sanguinolento até 3 ou 4 dias.
Não são normais e devem ser comunicados ao médico:
Drenagem após 4 dias, com mau cheiro
Dor contínua ou crescente, com calor local e eritema.
Retirar pontos entre 10 e 14 dias em consulta com seu médico.

Atividades Físicas:
Instruir exercícios com vigilância do fisioterapeuta
Indicar o uso de dispositivo de suporte - andador, muleta ou bengala.
Não sentar por mais de 45 minutos.
Permanecer em bipedestação pelo menos 15 minutas a cada hora, durante a vigília.
Não se sentar em cadeiras baixas que deixem os joelhos mais elevados do que os quadris.
Sentar com os pés apoiados no chão, com leve abdução.
Não cruzar as pernas.
Não inclinar o tronco para calçar meias ou sapatos.
Não abaixar para pegar coisas do chão.
Usar elevador de assento sanitário pelo menos por 2 semanas.
Não dormir de barriga para baixo.
Usar travesseiro entre as pernas quando dormir de lado.

Segurança da casa para evitar quedas:
Cama com altura suficiente para que os pés toquem o chão quando sentar na beira da cama.
Remover objetos do chão que possam causar tropeços - calçados, fios, tapetes soltos, utensílos de animais.
Corrigir irregularidades do piso.
Garantir boa iluminação.
Colocar corrimões no box do banho e próximo ao vaso sanitário.
Usar tapete anti-derrapante no box do banho.
Não carregar objetos que necessitem das duas mão, durante sua locomoção pela casa.
Evitar escadas - se inevitável, usar corrimão.

Prevenir outra fratura:
Tratar osteoporose.
Tomar sol.
Parar de fumar.
Compensar problemas de visão e audição.
Parar de ingerir bebida alcoólica regularmente.

Procurar seu médico se:
Falta de ar ou dor no peito.
Micção freqüente ou ardência ao urinar.
Eritema ou dor crescente em torno da FO.
Drenagem pela FO.
Edema e dor na panturrilha.
Febre superior a 38 °C.
Dor não controlada com analgésicos comuns.
Hemorragias nasais, sangue na urina ou nas fezes, se em uso de anticoagulantes.

Referência(s):
Rubenstein LZ, Dillard D. Falls. In: Ham RJ Jr., Sloane PD, Warshaw GA, et al., eds. Ham's Primary Care Geriatrics: A Case-Based Approach.. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2013:chap 20. Simunovic N, Devereaux PJ, Sprague S, Guyatt GH, Schemitsch E, Debeer J, Bhandari M. Effect of early surgery after hip fracture on mortality and complications: systematic review and meta-analysis. CMAJ. 2010 Oct 19;182(15):1609-16. Epub 2010 Sep 13. Review.

25/02/2021 07:51:39