Hospital Moinhos de vento

Hipertermia maligna relacionada à anestesia em adultos: profilaxia e manejo

Detalhes

Data criação:

19/11/2013

Data última revisão:

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Objetivos:

Orientar a profilaxia e tratamento da hipertermia maligna em adultos durante anestesia geral.

Especialidade:

Anestesiologia

Departamento:

Centro Cirúrgico

Patologias relacionadas:

T883 - Hipertermia maligna devida à anestesia

Palavras-chave:

carbonarcose, co2, dantrolene, hipercarbia, hipertermia, hm, maligna, rabdomiólise, taquicardia

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Anexos

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Avaliar risco para Hipertermia Maligna (HM) [ i ]

Informações gerais

 

Hipertermia maligna (HM) é uma síndrome caracterizada por hipermetabolismo muscular a partir da exposição a um agente específico (na maioria das vezes, anestésicos de diversas categorias) em indivíduos suscetiveis. A suscetibilidade a HM é genética e pode ser mapeada atraves de exames específicos. Como é uma doença genética, boa parte dos pacientes suscetíveis a HM relatam esta possibilidade durante a entrevista pre-anestésica. A ocorrência em familiares próximos deve servir como recomendação de cuidados de profilaxia nos demais familiares.

 

A incidência de hipertermia maligna é rara, variando na população em geral em torno de 1:100.000.

 

Referência(s):
Benca J, Hogan K. Malignant hyperthermia, coexisting disorders, and enzymopathies: risks and management options. Anesth. Analg. 2009 Oct;109(4):1049-53. Riazi S, Larach MG, Hu C, Wijeysundera D, Massey C, Kraeva N. Malignant Hyperthermia in Canada: Characteristics of Index Anesthetics in 129 Malignant Hyperthermia Susceptible Probands. Anesth. Analg. 2013 Jul; Hirshey Dirksen SJ, Larach MG, Rosenberg H, Brandom BW, Parness J, Lang RS , et al. Special article: Future directions in malignant hyperthermia research and patient care. Anesth. Analg. 2011 Nov;113(5):1108-19. MALIGNANT HYPERTHERMIA ASSOCIATION OF THE UNITED STATES - ENDEREÇO ELETRÔNICO Larach MG, Gronert GA, Allen GC, Brandom BW, Lehman EB. Clinical presentation, treatment, and complications of malignant hyperthermia in North America from 1987 to 2006. Anesth. Analg. 2010 Feb;110(2):498-507.

Proceder anestesia COM todos os cuidados necessários relacionados a profilaxia da HM [ i ]

São cuidados recomenados em pacientes que irão submeter-se à anestesia e que tem história previa ou história familiar de HM:

  

Cuidados básicos e checagem de material que deverá estar disponivel para tratamento e profilaxia                                     

 

  • Dantrolene - a dose de ataque é: 2,5mg/kg  até a dose máxima de 10mg/kg (cada frasco de dantrolene deve ser reconstituído com 60ml de água destilada)
  • Água destilada - para diluir o Dantrolene. 
  • Bicarbonato de sódio(8,4%) - minimo de 2 frascos de 20ml
  • Dextrose-50% - mínimo de 2 frascos de 50ml
  • Cloreto de Cálcio (10%) - mínimo de 2 frascos de 10ml
  • Insulina Regular - 100 unidades/ml - 1 frasco
  • Lidocaína-2% sem vasoconstritor
  • Amiodarona - 5 frascos
  • Solução salina - 0,9% - minimo de 3.000ml com dispositivo de resfriamento rápido de soro

 

A literatura recomenda 36 frascos disponíveis por setor do hospital que tenha procedimentos com anestesia. O compartilhamento de frascos para setores distintos não é recomendável

 

O anestesiologista só deverá aceitar anestesiar pacientes suscetiveis se todos os ítens dos cuidados básicos estiverem disponíveis:

 

 

Cuidados específicos que devem fazer parte do ato anestésico

 

  • Conhecer os sinais e sintomas relacionados a HM durante o trans-operatório
  • Monitorizar continuamente e de forma rotineira:
    • ETCO2,
    • SpO2,
    • frequencia cardíaca,
    • pressão arterial,
    • eletrocardiograma e,
    • temperatura central (esofágica, retal, timpânica ou através de cateteres em veias centrais) - a temperatura da pele não deve ser utilizada em pacientes suscetiveis, pois não mede adequadamente a temperatura central. Idealmente os aparelhos de anestesia que medem o consumo de oxigênio, caso estejam disponíveis na instituição são recomendados.
  • Equipamento de anestesia preparado, higienizado e de preferência com os vaproizadores acoplados retirados do sistema para evitar uso inadvertido. 

 

 

 

Realizar anestesia apenas com medicamentos não suscetíveis ao desencadeamento de HM [ i ]

Medicamentos com RISCO de desencadear HM

 

  • Todos os anestésicos inalatórios;
  • Succinilcolina

 

 

Agentes SEGUROS que podem ser utilizados em pacientes com suspeita de HM

 

  • Barbitúricos/agentes venosos: diazepam, etomidato, ketamina, midazolam, tiopental, propofol;
  • Inalatórios e não voláteis: óxido nitroso;
  • Anestésicos locais: bupivacaína, lidocaína, ropivacaína, procaína (novoclin), prilocaína(citanest);
  • Narcóticos: alfentanil, codeína, fentanil, meperidina, metadona, morfina, oxicodona, remifentanil, sufentanil;
  • Bloqueadores neuromusculares: cisatracúrio, mivacúrio, vecurônio, pancurônio, atracúrio, rocurônio.

MONITORIZAR ECG com FC + SpO2 + ETCO2 + PNI + Temperatura central [ i ]

Monitorização recomendada:

 

  • monitores básicos de uso obrigatório;
  • disponibilidade de transdutores para medidas de pressões venosas centrais e de pressão arterial média invasiva.

 

*** Nota do Autor: Os aparelhos aysis da GE disponíveis em alguns setores do HMV disponibilizam a modalidade ETO2 de administração de oxigênio, o que possibilita medir a taxa de oxigênio administrada e a taxa de oxigênio expirada. A diferença entre ambos resulta no consumo de oxigenio do paciente de forma constante. Esta medida pode fornecer uma idéia de aumento de consumo de oxigênio. Alem disto possuem tempo de wash in/out menores 

Referência(s):
Larach MG, Gronert GA, Allen GC, Brandom BW, Lehman EB. Clinical presentation, treatment, and complications of malignant hyperthermia in North America from 1987 to 2006. Anesth. Analg. 2010 Feb;110(2):498-507.

COM suspeita de HM no transoperatório Rigidez muscular (especialmente dos masseteres) e/ou Aumento súbito da temperatura e/ou Taquicardia e/ou ETCO2 elevando-se gradativamente apesar da hiperventilação [ i ]

Observações:

 

  • Algumas formas de HM cursam apenas com um sintoma;
  • O sinal mais precocemente encontrado é o aumento súbito da ETCO2;
  • Descartar causas ventilatórias ou retenção de CO2 por hipoventilação;
  • Revisar circuito de anestesia e sensores de ETCO2.

 

 

Tratamento de ve ser iniciado estabelecendo-se 4 metas: Manter temperatura em 38 graus + Hiperventilar + Dantrolene: 2,5mg/kg EV + Tratar hipercalemia [ i ]

Manter temperatura em 38 graus

  • A temperatura pode ser diminuida com auxilio de mantas térmicas  para esfriamentoinfusão de soluções fisiológicas frias EV;

 

Hiperventilar

  • Hiperventilação visa manter a PaCO2 dentro dos niveis normais: entre 35-45; 
  • Lembrar que pode haver um gradiente de CO2 importante entre a ETCO2 e a PaCO2 do paciente; 
  • Tratar a acidose metabólica devido ao aumento intenso do metabolismo muscular. 

 

Dantrolene

  • Diluido em 60ml de água destilada e utlizado na dose  de 2,5mg/Kg EV (dose máxima de 10mg/kg)

 

Hipercalemia 

  • Tratar com insulinoterapia e cloreto de cálcio; 

 

Diurese

  • Deve ser mantida através da hidratação importante, com minimo de 25 ml/kg/h.

Testes laboratoriais + Biópsia muscular [ i ]

Os testes laboratoriais são recomendados a medida que o quadro se estabiliza. São importantes, mas são medidas subsequentes ao suporte do paciente. A critério do Anestesiologista podem ser sugeridos os seguintes exames laboratoriais:

 

  • CK
  • Mioglobinas
  • Eletrolitos
  • LDH
  • TSH
  • TP
  • KTTP
  • Plaquetas
  • Fibrinogênio
  • Produtos de degradação da fibrina como D-Dimeros
  • Lactato
  • Gasometria arterial - acidose metabólica é o achado mais comum

 

A medida de diurese horária está recomendada, através de sonda vesical. 

Referência(s):
Wappler F. Anesthesia for patients with a history of malignant hyperthermia. Curr Opin Anaesthesiol 2010 Jun;23(3):417-22.

Tratamento deve ser iniciado estabelecendo-se 4 metas: Manter temperatura em 38 graus + Hiperventilar + Dantrolene: 2,5mg/kg EV + Tratar hipercalemia [ i ]

Manter temperatura em 38 graus

  • A temperatura pode ser diminuida com auxilio de mantas térmicas  para esfriamento e infusão de soluções fisiológicas frias EV;

 

Hiperventilar

  • Hiperventilação visa manter a PaCO2 dentro dos niveis normais: entre 35-45; 
  • Lembrar que pode haver um gradiente de CO2 importante entre a ETCO2 e a PaCO2 do paciente; 
  • Tratar a acidose metabólica devido ao aumento intenso do metabolismo muscular. 

 

Dantrolene

  • Diluido em 60ml de água destilada e utlizado na dose  de 2,5mg/Kg EV (dose máxima de 10mg/kg)

 

Hipercalemia 

  • Tratar com insulinoterapia e cloreto de cálcio; 

 

Diurese

  • Deve ser mantida através da hidratação importante, com minimo de 25 ml/kg/h.

Testes laboratoriais + Biópsia muscular [ i ]

Os testes laboratoriais são recomendados a medida que o quadro se estabiliza. São importantes, mas são medidas subsequentes ao suporte do paciente. A critério do Anestesiologista podem ser sugeridos os seguintes exames laboratoriais:

 

  • CK
  • Mioglobinas
  • Eletrolitos
  • LDH
  • TSH
  • TP
  • KTTP
  • Plaquetas
  • Fibrinogênio
  • Produtos de degradação da fibrina como D-Dimeros
  • Lactato
  • Gasometria arterial - acidose metabólica é o achado mais comum

 

A medida de diurese horária está recomendada, através de sonda vesical. 

 

Referência(s):
Wappler F. Anesthesia for patients with a history of malignant hyperthermia. Curr Opin Anaesthesiol 2010 Jun;23(3):417-2

07/08/2020 13:00:18