Hospital Moinhos de vento

Cólica renal - investigação e manejo

Detalhes

Data criação:

05/12/2013

Data última revisão:

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Objetivos:

Orientar quanto à avaliação e manejo de paciente com cólica renal e suspeita de litíase do trato urinário.

Especialidade:

Urologia

Departamento:

Emergência

Patologias relacionadas:

N23 - Cólica nefrética não especificada

Palavras-chave:

cálculo, cólica, litíase, litotripsia, nefrolitíase, nefrostomia, pedra, pedras, renal, ureterolitíase, ureteroscopia

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Anexos

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Dor lombar e/ou em flanco [ i ]

A dor de cólica renal geralmente é paroxística e atinge intensidade máxima quase que concomitantemente com início da dor. A mesma, geralmente, tem localização lombar e/ou em algum dos flancos e tende a irradiar anteriormente, para região escrotal (homens) ou vaginal (mulheres).

Referência(s):
Manthey DE, Teichman J: Nephrolithiasis. Emerg Med Clin North AM, Aug 2001, 633-54. Sierzenski PR: Does the Presence of Hydronephrosis on Emergency Department Renal Ultrasounds predict the presence of Renal Calculi?. Acad Emerg Med, 8 n 5, 2001, 445. Oktay E, The Efficacy of Urinanalysis, Plain Films and Spiral CT in ED patients with suspected Renal Colic. Am Journ Emerg Med, 2003, 21, 2. Papa L, Urgent Imaging for suspected Renal Colic in the Emergency Department, Acad Emerg Med 2001Vol 8, 5, 444. O´Connor RE, Imaging Uretral Calculi in Patients with Flank Pain. Acad Emerg Med 1999 Vol 6, 5, 540. .Sandhu C, Urinary Tract stones – Part I: Role of Radiological Imaging in Diagnosis and Treatment Planning, Clin Radiol 2003, 58, 415-21. PatlasM, Ultrasound vs CT for the Detection of Ureteric Stones in Patient with Renal Colic, Br J Radiol 2001 Oct:74(886) 901-4. Rosen CL, Ultrasonography by Emergency Physicians in Patients with suspected Ureteral Colic. J Emerg Med 199816(6): 865-70. Miralles R, Diclofenac versus Dipyrone in Acute Renal Colic: a Double-blind Controlled Trial. Eur J Clin Pharmacol. 1987:33(5): 527-8 Edwards JE, Single dose Dipyrone for Acute Renal Colic Pain; Cochrane Database Syst Rev. 2002: (4):CD 003867 Prina LD, Comparison of Stone Size and Response to Analgesic Treatment predicting outcome of patients with Renal Colic: Eur J Emerg Med. 2002 Jun;9(2):.135-9. Eray O, Intravenous Single-dose Tramadol versus Meperidine for Pain Relief in Renal Colic. Eur J Anaesthesiol. 2002 May;19(5); 368-70. el-Baz MA, Emergency Treatment of Renal Colic with intravenous ketoprofen. Int Urol Nephrol. 1995;27(3); 245-9. Labrecque M, Efficacy of Nonsteroidal anti-inflamatory Drugs in the Treatment of Acute Renal Colic. A Meta-analysis. Arch Intern Med 1994 Jun27: 154(12):1381-7. Stankov G, Double-Blind Study with Dipyrone versus Tramadol and Butylscopolamine in Acute Renal Colic Pain. World J Urol, 1994:12(3):155-61.

Avaliação clínica + Solicitar EQU [ i ]

São características que sugerem cólica renal qualquer uma das abaixo:

 

  • Dor de início súbito, aguda, severa, intermitente, em flanco ou área abdominal com irradiação para testículo ou grandes lábios e/ou
  • Náuseas, vômitos e diaforese, sem sinais de irritação peritoneal e/ou
  • PPL presente e/ou
  • História prévia de litíase.

Manejo da dor [ i ]

Sugere-se a utilização de esquema analgésico estratificado de acordo com a intensidade da dor conforme descrito abaixo:

 

 

 Dor leve a moderada (até 7 pontos em escala análogo-visual, que vai de 0 a 10)

  

  • Dipirona 1g intravenosa;
  • AINE - Cetorolaco ; Tenoxicam 20mg.  IV;  Cetoprofeno 100mg IV

 

 

 Dor intensa (acima de 7 pontos em escala análogo-visual, que vai de 0 a 10)

 

  • Meperidina 30mg IV ou Morfina 5 mg IV ou Morfina 4 mg SC
  • AINE 

 

Observações: a escolha deve ser baseada em resposta prévia ou intensidade da dor; evitar AINE (anti-inflamatório não esteroidal) em pacientes com história de insuficiência renal ou uso prolongado de medicamentos desta classe.

 

Diagnóstico diferencial [ i ]

São condições frequentemente confundidas com cólica renal:

 

  • Pielonefrite;
  • Diverticulite;
  •  Doença inflamatória pélvica (DIP);
  • Apendicite;
  • Abscesso tubovariano;
  • Colecistite;

  • Cisto/torção de ovário;

  •  Salpingite;

  • Gestação ectópica;

  • Pancreatite;

  • Rotura de aneurisma de aorta abdominal;
  • Dissecção de aorta abdominal;
  • Isquemia mesentérica.

 

Exames laboratoriais + Escolher opção de exame de imagem (esta definição não é válida para gestantes): PRIMEIRA opção: TC de abdome total SEM contraste SEGUNDA opção: US de vias urinárias com ou sem RX abdome [ i ]

Solicitar os exames laboratoriais abaixo:

 

  • Hemograma;
  • Creatinina

 

Solicitar exame de imagem (para homens ou para mulheres que não estiverem grávidas ou para as quais não se suspeitar de gravidez):

 

  • Primeira opção - TC de abdome total, de baixa radiação, SEM contraste;
  • Segunda opção - Ecografia de vias urinárias + RX de abdome urológico.

 

 

Gestantes ou na suspeita de gestação:

 

  • Primeira opção: Ecografia de vias urinárias.

 

Referência(s):
Clinical effectiveness protocols for imaging in the management of ureteral calculous disease: AUA technology assessment. Fulgham PF, Assimos DG, Pearle MS, Preminger GMJ Urol. 2013 Apr;189(4):1203-13. Epub 2012 Oct 22. Unenhanced helical computed tomography vs intravenous urography in patients with acute flank pain: accuracy and economic impact in a randomized prospective trial. Pfister SA, Deckart A, Laschke S, Dellas S, Otto U, Buitrago C, Roth J, Wiesner W, Bongartz G, Gasser TC Eur Radiol. 2003;13(11):2513. Diagnosis of acute flank pain: value of unenhanced helical CT. Smith RC, Verga M, McCarthy S, Rosenfield AT AJR Am J Roentgenol. 1996;166(1):97. Benefits of CT urography in patients presenting to the emergency department with suspected ureteric colic.Ulahannan D, Blakeley CJ, Jeyadevan N, Hashemi K Emerg Med J. 2008;25(9):569.

Exame(s) de imagem POSITIVO(S) para obstrução pieloureteral [ i ]

Considera-se exame positivo para obstrução pieloureteral aquele que apresenta:

 

  • Litíase identificada;
  • Hidronefose definida com identificação do fator obstrutivo (ex: estenose de junção pieloureteral -JUP).

Avaliar presença de infecção ou outros critérios de internação [ i ]

São considerados critérios de internação:

 

 

Absolutos:

  • Dor ou vômitos intratáveis;
  • Rim único ou transplantado com obstrução;
  • Infecção com obstrução

 

Relativas:

  • Febre;
  • Transplante renal;
  • Insuficiência renal

Avaliar presença de sepse grave ou choque [ i ]

SEPSE

Para o diagnóstico de sepse é necessária a presença SIRS associada à presença de infecção, confirmada ou suspeita.

 

SIRS

O Diagnóstico de síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) é estabelecido pela presença de ao menos 2 dos 4 critérios abaixo:

  • Febre ou hipotermia (Tax <36°C ou> 38°C) e/ou
  • Frequência cardíaca > 90 bpm e/ou
  • Frequência respiratória > 20 irpm ou PaCO2 < 32 mmHg e/ou
  • Leucócitos > 12000 mm³ ou < 4000 mm³ ou > 10% bastões.

 

SEPSE GRAVE

São critérios definidores de sepse grave, hipoperfusão tecidual e/ou disfunção orgânica induzida por sepse, os quais podem ser evidenciados pela presença de qualquer uma das condições abaixo:

 

  • Hipotensão induzida por sepse ( presença de pressão arterial sistólica (PAS) < 90 mmHg ou pressão arterial média (PAM) < 70 mmHg ou queda da PAS > 40 mmHg na ausência de outras causas de hipotensão) e/ou
  • Lactato acima do valor normal e/ou
  • Débito urinário < 0,5mL/kg/h por mais de 2 horas apesar de adequada reposição volêmica e/ou
  • Lesão pulmonar aguda com PaO2/FiO2 < 250 na ausência de pneumonia como sítio de infecção e/ou
  • Lesão pulmonar aguda com PaO2/FiO2 < 200 na ausência de pneumonia como sítio de infecção e/ou
  • Creatinina > 2 mg/dL e/ou
  • Bilirrubinas > 2 mg/dL e/ou
  • Plaquetas < 100.000 mL e/ou
  • RNI > 1,5.
     

 

CHOQUE SÉPTICO

Paciente que apresenta hipotensão persistente, induzida pela sepse e que necessita de vasopressor mesmo após adequada reposição volêmica (após desafio hídrico de 30 ml/Kg de solução cristalóide em bolus, IV).

 

Referência(s):
Dellinger R.P. et al and the Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including the Pediatric Subgroup. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580-637 Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M; Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1368-77. Choi PT, Yip G, Quinonez LG, Cook DJ. Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation: a systematic review. Crit Care Med. 1999 Jan;27(1):200-10. Rhodes A, Bennett ED. Early goal-directed therapy: an evidence-based review. Crit Care Med. 2004 Nov;32(11 Suppl):S448-50. Kumar A, Roberts D, Wood KE, Light B, Parrillo JE, Sharma S, Suppes R, Feinstein D, Zanotti S, Taiberg L, Gurka D, Kumar A, Cheang M. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med. 2006 Jun;34(6):1589-96. Annane D, Bellissant E, Bollaert PE, Briegel J, Confalonieri M, De Gaudio R, Keh D, Kupfer Y, Oppert M, Meduri GU. Corticosteroids in the treatment of severe sepsis and septic shock in adults: a systematic review. JAMA. 2009 Jun 10;301(22):2362-75.

Avaliação urológica de URGÊNCIA [ i ]

Discutir necessidade de Duplo J ou Nefrostomia Percutânea de urgência, após estabilização hemodinâmica.

Iniciar antibiótico < 60 min da chegada, preferencialmente após coleta de exames culturais, se infecção confirmada ou suspeita [ i ]

Iniciar antibiótico de acordo com o cenário:

 

  • Se paciente com infecção comunitária: Cefuroxime 750 mg, IV, de 8/8h;
  • Se paciente com infecção nosocomial: Cefepime 2g, IV, de 8/8h;
  • Se paciente alérgico à beta-lactâmico, com infecção comunitária: Ciprofloxacina 400mg, IV, de 12/12h;
  • Se paciente alérgico abeta-lactâmico, com infecção nosocomial: Meropenem 1g, IV, 8/8h (infusão extendida, em 3h).

 

 

Avaliação urológica de URGÊNCIA [ i ]

Discutir necessidade de Duplo J ou Nefrostomia Percutânea de urgência, após estabilização hemodinâmica.

 

Avaliação urológica de URGÊNCIA [ i ]

Discutir necessidade de intervenção urológica.

Iniciar antibiótico em até 4 horas da chegada à emergência [ i ]

Iniciar antibiótico de acordo com o cenário:

 

  • Se paciente com infecção comunitária: Cefuroxime 750 mg, IV, de 8/8h;
  • Se paciente com infecção nosocomial: Cefepime 2g, IV, de 8/8h;
  • Se paciente alérgico à beta-lactâmico, com infecção comunitária: Ciprofloxacina 400mg, IV, de 12/12h;
  • Se paciente alérgico abeta-lactâmico, com infecção nosocomial: Meropenem 1g, IV, 8/8h (infusão extendida, em 3h).

 

Avaliação urológica de URGÊNCIA [ i ]

Discutir necessidade de intervenção urológica.

 

São considerados critérios de gravidade:

 

  • Dor ou vômitos intratáveis;
  • Rim único ou transplantado com obstrução;
  • Perda de função renal (Cr > 1,3 mg/dl);
  • Hidronefrose moderado ou intensa.

Avaliação urológica de URGÊNCIA [ i ]

Discutir possibilidade de manejo conservador.

 

 

Considerar a utilização das medidas abaixo:

 

  • Analgésicos;
  • Antiinflamatórios não-esteróides;
  • Terapia expulsiva com alfa-bloqueador (tamsulosina, doxazosina)

Manejo conservador + Encaminhar paciente para avaliação urológica ambulatorial [ i ]

 Considerar a utilização das medidas abaixo:

 

  • Analgésicos;
  • Antiinflamatórios não-esteróides;
  • Terapia expulsiva com alfa-bloqueador (tamsulosina, doxazosina).

Manejo conservador + Encaminhar paciente para avaliação urológica ambulatorial [ i ]

 Considerar a utilização das medidas abaixo:

 

  • Analgésicos;
  • Antiinflamatórios não-esteróides;
  • Terapia expulsiva com alfa-bloqueador (tamsulosina, doxazosina).

TC de abdome total COM contraste intravenoso [ i ]

Orientações:

 

  • Caso a TC de abdome sem contraste não evidenciar a presença de litíase obstrutiva, deve-se realizar exame com contraste, na ausência de contraindicações, automaticamente, logo após realização da TC sem contraste que se mostrou inconclusiva.;
  • O Radiologista deve avaliar o exame não constrastado no momento de sua realização e tem autonomia para indicar a realização de exame contrastado se necessário (quando não for visualizado cálculo e/ou outro diagnóstico de patologia aguda for considerado como por exemplo, apendicite, diverticulite, etc).

Pular para fluxo da PRIMEIRA opção (TC de abdome total SEM contraste) [ i ]

Considerações:

 

  • Quando o paciente realizou Ecografia e RX de abdome agudo e estes se mostraram inconclusivos, deve ser encaminhado ao setor de radiologia para realizar,inicialmente,  TC de abdome total SEM contraste. O paciente, já deve ter acesso venoso puncionado e a ficha de alergia preenchida, pois pode surgir a necessidade de realização de exame contrastado na sequência;
  • Paciente, que NÃO for gestante ou não tiver suspeita de gravidez, que realizou Ecografia abdominal com ou sem RX de abdome agudo e quando estes não definiram diagnóstico, deve realizar TC SEM constraste e, caso este exame também se mostre inconclusivo, devem realizar automaticamente TC de abdome total COM contraste, imediatamente, na sequência, sem mesmo sair da sala, (o radiologista está autorizado a realizar esta conduta, desde que não existam contraindicações à realização do exame);
  • Gestantes NÃO devem realizar Tomografia antes que se esgotem outros métodos (Ecografia de vias urinárias, ecografia transvaginal) ou mesmo que se considere a possibilidade de tratamento presuntivo de cólica renal, sem visualização de fator obstrutivo (na ausência de sinais de alarme).

Avaliar presença de infecção ou outros critérios de internação [ i ]

São considerados critérios de internação:

 

 Absolutos

  • Dor ou vômitos intratáveis;
  • Rim único ou transplantado com obstrução;
  • Infecção com obstrução.

 

Relativas

  • Febre;
  • Transplante renal;
  • Insuficiência renal.

 

Observação: A infecção constitui-se em um critério de internação à parte, pela sua gravidade potencial e possibilidade de evolução para desfechos não-favoráveis em curto espaço de tempo, por isso a definição da presença de infecção e a avaliação de sua gravidade são fundamentais para estratificar o risco e orientar a conduta.

Solicitar exames culturais [ i ]

São exames culturais:

 

  • Urocultura;
  • Hemoculturas (2 periféricas de sítios distintos OU 1 periférica + 01 do acesso central se presente OU de múltiplos lúmens, se presentes, e se coleta periférica não for possível).

Solicitar exames culturais [ i ]

São exames culturais:

  • Urocultura;
  • Hemoculturas (2 periféricas de sítios distintos OU 1 periférica + 01 do acesso central se presente OU de múltiplos lúmens, se presentes, e se coleta periférica não for possível).

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