Hospital Moinhos de vento

Tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo em pacientes adultos INSTÁVEIS - investigação e manejo

Detalhes

Autor(es):

Gabriel Dalla Costa

Data criação:

31/12/2013

Data última revisão:

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Objetivos:

Orientar a avaliação e manejo dos pacientes com suspeita de tromboembolismo pulmonar que se encontram instáveis.

Especialidade:

Pneumologia

Departamento:

Centro Cirúrgico, Unidades de Internação, Emergência, Centro de Terapia Intensiva

Patologias relacionadas:

I829 - Embolia e trombose venosas de veia não especificada

Palavras-chave:

alteplase, choque, embolectomia, embolia, estreptoquinase, SK, streptokinase, tep, tev, tromboembolismo, trombolítico, trombose, tvp

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Anexos

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Suspeita de TEP em paciente INSTÁVEL + Escore de Wells ? 2 pontos [ i ]

Considera-se INSTÁVEL, na abordagem inicial, o paciente que apresenta QUALQUER uma das seguintes condições:

 

  • Hipotensão arterial, a qual pode ser definida por qualquer uma das situações abaixo
    • Pressão arterial sistólica (PAS) < 90 mmHg e/ou
    •  Pressão arterial distólica (PAD) < 60 mmHg e/ou
    •  Pressão arterial média (PAM) < 70 mmHg ; PAM=[(2 x pressão diastólica)+ pressão sistólica] / 3
    • Queda da pressão arterial sistólica (PAS) de ≥ 40 mmHg;
  • Sinais de baixo débito cardíaco;
  • Hipoxemia significativa (PaO2 ≤ 60 mmHg com FiO2 > 40%)

 

 

Para o cálculo do escore de Wells Modificado devem ser somadas todas as variáveis presentes e analisadas conforme definido abaixo:

 

  • 3,0 pontos - Sinais clínicos de TVP (edema, dor à palpação, etc);
  • 3,0pontos  - TEP é o diagnóstico mais provável;
  • 1,5 pontos - FC > 100 bpm
  • 1,5 pontos - Imobilização por pelo menos 3 dias nas últimas 4 semanas;
  • 1,5 pontos - TVP ou TEP no passado;
  • 1,0 pontos - Hemoptise;
  • 1,0 pontos - Neoplasia Maligna (ativa ou tratamento concluído < 6 meses)

 

 

 

A análise do escore de Wells ocorre da seguinte forma:

 

Probabilidade de TEP BAIXA = 0-1 ponto

Probabilidade de TEP INTERMEDIÁRIA = 2-6 pontos

Probabilidade de TEP ALTA= 7-12,5 pontos

Referência(s):
Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Stiell I, Dreyer JF, Barnes D , et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and d-dimer. Ann. Intern. Med. 2001 Jul;135(2):98-107.

Avaliar contraindicações à anticoagulação [ i ]

São consideradas contraindicações à anticoagulação as seguintes condições (lembrar que são, em sua maioria, contraindicações RELATIVAS e deve-se, SEMPRE, individualizar a decisão e pesar o risco-benefício):

 

Observação: Sangramento MAIOR, definido como: hemorragia intracraniana, hemorragia retroperitoneal, sangramento que determina hospitalização ou transfusão, quando ATIVO, pode ser considerado como uma contraindicação ABSOLUTA.

 

 

Contraindicações RELATIVAS à anticoagulação:

 

  • Sangramento ativo (recomenda-se aguardar 4-6 semanas para início de anticoagulação em pacientes com sangramento fora do sistema nervoso central; em pacientes com sangramento em nível de SNC, recomenda-se aguardar mais de 6 semanas);
  • AVC hemorrágico no passado;
  • Cirurgia, trauma, procedimentos < 10 dias;
  • Trauma recente, incluindo parada cardíaca traumática;
  • Neurocirurgia < 2 meses;
  • Defeitos conhecidos na coagulação (RNI basal > 1,2 ou TTPa > 1,3 vs. controle);
  • Trombocitopenia (< 50.000/mm3) ou disfunção plaquetária;
  • Doença ulcerosa péptica ativa;
  • Sangramento digestivo < 6 meses;
  • Hipertensão grave, não-controlada (pressão arterial sistólica > 200mmHg ou pressão arterial diastólica > 110 mmHg);
  • AVC ou AIT < 12 meses;
  • Anemia grave ou de causa não explicada;
  • Tumores ulverados (de qualquer tipo);
  • Tumor, aneurisma ou mal-formação do SNC;
  • História de quedas (3 dentro do último ano ou
    recorrente lesão por queda);
  • Paciente com dificuldade de adesão ao tratamento
    (por motivos clínicos e/ou sociais);
  • Dissecção de aorta;
  • Idade > 75 anos;
  • Uso atual de anticoagulante oral (ex: varfarina);
  • Gestação (contraindicação somente ao uso de antagonistas da vitamina K);
  • PCR prolongada (> 10 minutos);
  • Cirurgia maior ou procedimento invasivo planejado;
  • Endocardite bacteriana;
  • Retinopatia proliferativa;
  • Punções vasculares não-compressíveis;
  • Pericardite;
  • Trombocitopenia induzida por heparina, especialmente se ocorrida há < 100 dias (se for considerado o uso de Heparina, tanto não-fracionada quanto de baixo peso molecular);
  • DCE < 30 ml/min (se for considerado o uso de Heparina de baixo peso molecular ou de Fondaparinux).

 

 

 

Referência(s):
Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST. Feb 2012;141(2):419S-494S.

Considerar anticoagulação neste momento [ i ]

Nesta etapa deve ser considerada a possibilidade de início de anticoagulação, prontamente, se não houver contraindicação, especialmente nas seguintes situações:

 

  • Pacientes em grupo de risco de probabilidade  BAIXA (0 ou 1 ponto) para TEP pelo escore de Wells e com previsão de realização e disponibilização de resultado de exame diagnóstico > 24h;
  • Pacientes em grupo de risco de probabilidade  INTERMEDIÁRIA (2-6 pontos) para TEP pelo escore de Wells e com previsão de realização e disponibilização de resultado de exame diagnóstico > 6h;
  • Pacientes em grupo de risco de probabilidade  ALTA (7-12,5 pontos) para TEP pelo escore de Wells: iniciar anticoagulação independente do tempo para disponibilização do resultado do exame.

 

 

Para o cálculo do escore de Wells Modificado devem ser somadas todas as variáveis presentes e analisadas conforme abaixo:

 

  • 3,0 pontos - Sinais clínicos de TVP (edema, dor à palpação, etc);
  • 3,0 pontos  - TEP é o diagnóstico mais provável;
  • 1,5 pontos - FC > 100 bpm
  • 1,5 pontos - Imobilização por pelo menos 3 dias nas últimas 4 semanas;
  • 1,5 pontos - TVP ou TEP no passado;
  • 1,0 pontos - Hemoptise;
  • 1,0 pontos - Neoplasia Maligna (ativa ou tratamento concluído < 6 meses).

 

A análise do escore de Wells ocorre da seguinte forma:

Probabilidade de TEP BAIXA = 0-1 ponto

Probabilidade de TEP INTERMEDIÁRIA = 2-6 pontos

Probabilidade de TEP ALTA= 7-12,5 pontos

 

 

Recomendações gerais:

 

Sugere-se, como tratamento inicial para pacientes com TEP agudo, confirmado ou suspeito, em pacientes INSTÁVEIS, a utilização preferncial de agente intravenoso, especialmente heparina não-fracionada, com monitorização de KTTP. As outras opções serão descritas em ordem de preferência:

 

  • Heparina não-fracionada, via intravenosa --> Tratamento de escolha para pacientes com DCE ≤ 30 ml/min e para pacientes instáveis (persistentemente hipotensos), com risco aumentado de sangramento, quando preocupação com absorção subcutânea (em geral obesos com IMC > 35) ou quando trombólise estiver sendo cogitada ou
  • Heparina de baixo peso molecular (Enoxaparina), via subcutânea  ou
  • Heparina não fracionada, via subcutânea, sem necessidade de monitorização de KTTP ou
  • Fondaparinux.

 

Sugere-se, como tratamento de manutenção, pelo tempo determinado de acordo com a condição de base, a utilização de qualquer um dos seguintes agentes:

 

  • Heparina de baixo peso molecular (Enoxaparina);
  • Antagonistas da vitamina K (Varfarina): Deve ser utilizada em conjunto com Enoxarapina, Heparina não-fracionada ou Fondaparinux por, no  mínimo, 5 dias e até que o INR esteja dentro da faixa-alvo (entre 2,0 e 3,0), por, pelo menos, 24h.

 

Nota sobre "Novos anticoagulantes", especialmente, Dabigatrana e Rivaroxaban: há estudos de não-inferioridade em relação a cumarínicos e heparinas, demonstrando que os novos anticoagulantes parecem ser tão efetivos quanto os medicamentos convencionais em TEP. Pela pouca experiência com estas drogas, conhecimento ainda carecendo de melhor definição em relação a farmacocinética/farmacodinâmica e reversibilidade, além de poucos dados sobre seguimento de longo prazo, recomenda-se prudência  na escolha destas medicações em detrimento de medicamentos mais tradicionais (ex: cumarínicos).

 

 

Tratamento inicial em pacientes INSTÁVEIS, com função renal normal ou alterada, sem história de trombocitopenia induzida por heparina < 100 dias

 

 

  • Heparina não fracionada, via intravenosa (IV):
    • 80 UI/Kg em bolus, via intravenosa; iniciar, após, com infusão a 18 UI/Kg/h (diluir 5000 UI (1 ml) em 99 ml de solução fisiológica (0,9%) ou solução glicosada 5% - concentração de 50 UI/ml);
    • Monitorizar com KTTP, solicitando umas vez a cada 6h nas primeiras 24h, e, após, a cada 24h. Quando estável/dentro do alvo por 48h pode ser solicitado a        cada 48h;
    • Agente preferencial em pacientes com perda de função renal (especialmente se Creatinina > 2,0 e/ou DCE < 30 ml/min) e/ou em pacientes obesos, com IMC > 30;
    • Deve-se procurar manter entre 1,6 e 2,3 vezes o KTTP/TTPA do controle.

 

Os ajustes de dose devem ser feitos conforme o nomograma abaixo:

 

 

 

 Opções de segunda linha para tratamento inicial em pacientes INSTÁVEIS,  sem história de trombocitopenia induzida por heparina < 100 dias

 

  • Heparina não fracionada, sem necessidade de monitorização do KTTP:
    • Dose inicial, em bolus, 5000UI, via intravenosa, seguida de duas doses diárias (12/12h) de 250 UI/Kg/dose, via subcutânea, ou
    • Dose incial, de 333 UI/Kg, via subcutânea, seguido de duas doses diárias (12/12h) de 250 UI/Kg/dose, via subcutânea

 

OU

 

  • Heparina de baixo peso molecular (Enoxaparina), via subcutânea (SC)
    • 1 mg/Kg, via subcutânea, de 12/12h (esquema preferencial) ou 1,5 mg/Kg, via subcutânea, uma vez ao dia;
    • Evitar em pacientes com creatinina > 2,0 ou DCE < 30 ml/min;
    • Não há necessidade de monitorização laboratorial.

 

 

 

Tratamento inicial em pacientes INSTÁVEIS, com história de trombocitopenia induzida por heparina < 100 dias ou outra contraindicação para uso de heparina

  

  • Fondaparinux, via subcutânea (SC), sem necessidade de monitorização (tempo de tratamento usual: 5-9 dias, mas já foi utilizado por até 26 dias):
    • Ajustar dose de acordo com peso:
      • < 50 Kg: 5 mg, uma vez ao dia;
      • 50-100 kg: 7.5 mg, uma vez ao dia;
      • >100 kg: 10 mg, uma vez ao dia.
    • Ajuste de acordo com a função renal:
      • Clcr 30-50 mL/minuto: cautela. Sugere-se a utilização de heparina de baixo peso molecular ou utilizar 50% da dose de Fondaparinux adequada para o peso (esta recomendação está adaptada da recomendação do American Chest Physicians de 2012 para profilaxia de tromboembolismo venoso).
      • Clcr < 30: não administrar.

Referência(s):
Raschke RA, Reilly BM, Guidry JR, Fontana JR, Srinivas S.The weight-based heparin dosing nomogram compared with a “standard care” nomogram. A randomized controlled trial. Ann Intern Med. 1993;119(9):874-81. Guyatt GH, Akl EA, Crowther M, Gutterman DD, Schuünemann HJ, . Executive summary: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012 Feb;141(2 Suppl):7S-47S. Terra-Filho M, Menna-Barreto SS, . [Recommendations for the management of pulmonary thromboembolism, 2010]. J Bras Pneumol 2010 Mar;36 Suppl 1:S1-68.

Avaliar sinais de TVP [ i ]

São sinais de trombose venosa profunda (TVP):

 

  • Dor em membro inferior; geralmente inicia em nível de panturrilha e tem como característica ser do tipo cãimbra;
  • Edema com cacifo confinado ao membro afetado;
  • Veias colaterais superficiais (não-varicosas);
  • Edema de membro inferior, incluindo edema malolar e do pé;
  • Calor sobre a área afetada;
  • Alterações de cor (palidez, eritema, cianose);
  • Dor à palpação cutânea de trajeto venoso profundo;
  • Edema de panturrilha de pelo menos 3 cm mais do que o membro contralateral.

Referência(s):
Terra-Filho M, Menna-Barreto SS, Recommendations for the management of pulmonary thromboembolism, 2010. J Bras Pneumol 2010 Mar;36 Suppl 1:S1-68.

Avaliar sinais de TVP [ i ]

São sinais de trombose venosa profunda (TVP):

 

  • Dor em membro inferior; geralmente inicia em nível de panturrilha e tem como característica ser do tipo cãimbra;
  • Edema com cacifo confinado ao membro afetado;
  • Veias colaterais superficiais (não-varicosas);
  • Edema de membro inferior, incluindo edema malolar e do pé;
  • Calor sobre a área afetada;
  • Alterações de cor (palidez, eritema, cianose);
  • Dor à palpação cutânea de trajeto venoso profundo;
  • Edema de panturrilha de pelo menos 3 cm mais do que o membro contralateral.

Referência(s):
Terra-Filho M, Menna-Barreto SS, Recommendations for the management of pulmonary thromboembolism, 2010. J Bras Pneumol 2010 Mar;36 Suppl 1:S1-68.

Avaliar risco do paciente para transporte [ i ]

Consideram-se de ALTO risco para o transporte aqueles pacientes com suspeita de tromboembolismo pulmonar agudo que apresentam qualquer uma das condições abaixo:

 

  • Ventilação mecânica com FiO2 > 0,6 ou 60%;
  • Parada cardiorrespiratória na apresentação;
  • Uso de vasopressor em doses moderadas a altas

TVP confirmada = tromboembolismo venoso (TEV) [ i ]

Como paciente apresenta diagnóstico de trombose venosa profunda (TVP) e quadro clínico sugestivo de tromboembolismo pulmonar (TEP), podemos inferir que o paciente apresenta TEP associado à TVP. Do ponto de vista prático, o tratamento inicial não difere entre as patologias.

Pular para "Avaliar contraindicações à trombólise" [ i ]

São consideradas contraindicações ao uso do trombolítico:

 

Contraindicações ABSOLUTAS:

  • Sangramento ativo;
  • Hemorragia intracraniana prévia;
  • AVC hemorrágico ou de etiologia desconhecida, independente do tempo;
  • AVC nos últimos 3 meses;
  • Trauma maior < 3 semanas;
  • Cirurgia intracraniana ou trauma craniano há menos de 2 meses;
  • Cirurgia ou trauma intraespinhal recentes < 3 semanas;
  • Neoplasia, malformação arteriovenosa ou aneurisma intracranianos;
  • Sangramento gastrointestinal no último mês;
  • Diátese sanguínea conhecida.

 

Contraindicações RELATIVAS:

  • Idade > 75 anos;
  • Uso atual de anticoagulante oral (ex: varfarina);
  • Gestaçã até 1 semana após o parto;
  • Punções vasculares não-compressíveis;
  • Parada cardíaca em decorrência de trauma;
  • Parada cardiorrespiratória prolongada (> 10 min);
  • Hipertensão arterial sistêmica refratária(pressão sistólica > 180 mm Hg ou diastólica > 110 mmHg)
  • Hemorragia, não intracraniana, recente (há 2-4 semanas);
  • História de hipertensão crônica, grave e mal controlada;
  • Demência;
  • AVC isquêmico > 3 meses;
  • Cirurgia de grande porte nas últimas 3 semanas;
  • Hepatopatia avançada;
  • Endocardite infecciosa;
  • Úlcera péptica ativa;
  • Plaquetas < 100.000.

 

Considere que a comparação entre a força da indicação e da contraindicação é relativa, mesmo para contraindicações consideradas "absolutas".

Considere que algumas contra-indicações podem perder seu valor (ex: cirurgia recente) quando a força de indicação é maior (ex: choque).

Por outro lado, algumas contra-indicações adquirem mais importância (ex: diátese sangúinea) que as indicações (ex: disfunção leve de ventrículo direito) na tomada de decisão.

 

Obs: período menstrual não contra-indica a terapia trombolítica.

Referência(s):
Daley MJ, Lat I. Clinical controversies in thrombolytic therapy for the management of acute pulmonary embolism. Pharmacotherapy. 2012;32(2):158-172 Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST. Feb 2012;141(2):419S-494S. Terra-Filho M, Menna-Barreto SS, Recommendations for the management of pulmonary thromboembolism, 2010. J Bras Pneumol 2010 Mar;36 Suppl 1:S1-68.

Avaliar risco do paciente para transporte [ i ]

Consideram-se de ALTO risco para o transporte aqueles pacientes com suspeita de tromboembolismo pulmonar agudo que apresentam qualquer uma das condições abaixo:

 

  • Ventilação mecânica com FiO2 > 60%;
  • Parada cardiorrespiratória na apresentação;
  • Uso de vasopressor em doses moderadas a altas.

Referência(s):
Terra-Filho M, Menna-Barreto SS, Recommendations for the management of pulmonary thromboembolism, 2010. J Bras Pneumol 2010 Mar;36 Suppl 1:S1-68.

Angio-TC (ecocardiograma em situações específicas) [ i ]

Considerar a realização de ecocardiograma, preferencialmente transesofágico, em detrimento de Angio-TC de tórax, nas seguintes situações:

 

  • Insuficiência renal;
  • Alergia a contraste.

Pular para ''Avaliar contraindicações à trombólise'' [ i ]

São consideradas contra-indicações ao uso de trombolítico (qualquer uma das condições a seguir; não esquecer de individualizar a decisão):

 

  • Cirurgia intracraniana ou trauma craniano há menos de 2 meses ou
  • Situação ativa que determine hemorragia internamente ou ocorrida nos últimos 6 meses ou
  • História de acidente vascular encefálico hemorrágico (AVEh) ou
  • Diátese sanguínea ou
  • Hipertensão grave, não-controlada (pressão arterial sistólica > 200mmHg ou pressão arterial diastólica > 110 mmHg) ou
  • Acidente vascular encefálico não-hemorrágico nos últimos 2 meses ou
  • Cirurgia ocorrida nos últimos 10 dias ou
  • Trombocitopenia (menos do que 100 mil plaquetas ; plaquetas< 100.000).

 

Considere que a comparação entre a força da indicação e da contraindicação é relativa.

Considere que algumas contra-indicações podem perder seu valor (ex: cirurgia recente) quando a força de indicação é maior (ex: choque).

Por outro lado, algumas contra-indicações adquirem mais importância (ex: diátese sangúinea) que as indicações (ex: disfunção leve de ventrículo direito) na tomada de decisão.

 

Obs: sangramento vaginal não contra-indica a terapia trombolítica.

 

Persiste suspeita clínica de TEP E/OU Escore de Wells > 6 pontos [ i ]

Para o cálculo do escore de Wells Modificado devem ser somadas todas as variáveis abaixo presentes:

 

  • 3,0 pontos - Sinais clínicos de TVP (edema, dor à palpação, etc);
  • 3,0 pontos  - TEP é o diagnóstico mais provável;
  • 1,5 pontos - FC > 100 bpm
  • 1,5 pontos - Imobilização por pelo menos 3 dias nas últimas 4 semanas;
  • 1,5 pontos - TVP ou TEP no passado;
  • 1,0 pontos - Hemoptise;
  • 1,0 pontos - Neoplasia Maligna (ativa ou tratamento concluído < 6 meses)

Referência(s):
Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Stiell I, Dreyer JF, Barnes D , et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and d-dimer. Ann. Intern. Med. 2001 Jul;135(2):98-107. van Belle A, Büller HR, Huisman MV, Huisman PM, Kaasjager K, Kamphuisen PW , et al. Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability, D-dimer testing, and computed tomography. JAMA 2006 Jan;295(2):172-9.

Pular para "Avaliar contraindicações à trombólise" [ i ]

São consideradas contra-indicações ao uso de trombolítico (qualquer uma das condições a seguir; não esquecer de individualizar a decisão):

 

  • Cirurgia intracraniana ou trauma craniano há menos de 2 meses ou
  • Situação ativa que determine hemorragia internamente ou ocorrida nos últimos 6 meses ou
  • História de acidente vascular encefálico hemorrágico (AVEh) ou
  • Diátese sanguínea ou
  • Hipertensão grave, não-controlada (pressão arterial sistólica > 200mmHg ou pressão arterial diastólica > 110 mmHg) ou
  • Acidente vascular encefálico não-hemorrágico nos últimos 2 meses ou
  • Cirurgia ocorrida nos últimos 10 dias ou
  • Trombocitopenia (menos do que 100 mil plaquetas ; plaquetas< 100.000).

 

Considere que a comparação entre a força da indicação e da contraindicação é relativa.

Considere que algumas contra-indicações podem perder seu valor (ex: cirurgia recente) quando a força de indicação é maior (ex: choque).

Por outro lado, algumas contra-indicações adquirem mais importância (ex: diátese sangúinea) que as indicações (ex: disfunção leve de ventrículo direito) na tomada de decisão.

 

Obs: sangramento vaginal não contra-indica a terapia trombolítica.

Avaliar contraindicações à trombólise [ i ]

São consideradas contraindicações ao uso do trombolítico:

 

Contraindicações ABSOLUTAS:

  • Sangramento ativo;
  • Hemorragia intracraniana prévia;
  • AVC hemorrágico ou de etiologia desconhecida, independente do tempo;
  • AVC nos últimos 3 meses;
  • Trauma maior < 3 semanas;
  • Cirurgia intracraniana ou trauma craniano há menos de 2 meses;
  • Cirurgia ou trauma intraespinhal recentes < 3 semanas;
  • Neoplasia, malformação arteriovenosa ou aneurisma intracranianos;
  • Sangramento gastrointestinal no último mês;
  • Diátese sanguínea conhecida.

 

Contraindicações RELATIVAS:

  • Idade > 75 anos;
  • Uso atual de anticoagulante oral (ex: varfarina);
  • Gestaçã até 1 semana após o parto;
  • Punções vasculares não-compressíveis;
  • Parada cardíaca em decorrência de trauma;
  • Parada cardiorrespiratória prolongada (> 10 min);
  • Hipertensão arterial sistêmica refratária(pressão sistólica > 180 mm Hg ou diastólica > 110 mmHg)
  • Hemorragia, não intracraniana, recente (há 2-4 semanas);
  • História de hipertensão crônica, grave e mal controlada;
  • Demência;
  • AVC isquêmico > 3 meses;
  • Cirurgia de grande porte nas últimas 3 semanas;
  • Hepatopatia avançada;
  • Endocardite infecciosa;
  • Úlcera péptica ativa;
  • Plaquetas < 100.000.

 

Considere que a comparação entre a força da indicação e da contraindicação é relativa, mesmo para contraindicações consideradas "absolutas".

Considere que algumas contra-indicações podem perder seu valor (ex: cirurgia recente) quando a força de indicação é maior (ex: choque).

Por outro lado, algumas contra-indicações adquirem mais importância (ex: diátese sangúinea) que as indicações (ex: disfunção leve de ventrículo direito) na tomada de decisão.

 

Obs: período menstrual não contra-indica a terapia trombolítica.

Referência(s):
Daley MJ, Lat I. Clinical controversies in thrombolytic therapy for the management of acute pulmonary embolism. Pharmacotherapy. 2012;32(2):158-172 Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST. Feb 2012;141(2):419S-494S. Terra-Filho M, Menna-Barreto SS, Recommendations for the management of pulmonary thromboembolism, 2010. J Bras Pneumol 2010 Mar;36 Suppl 1:S1-68.

TVP confirmada = tromboembolismo venoso (TEV) [ i ]

Como paciente apresenta diagnóstico de trombose venosa profunda (TVP) e quadro clínico sugestivo de tromboembolismo pulmonar (TEP), podemos inferir que o paciente apresenta TEP associado à TVP. Do ponto de vista prático, o tratamento inicial não difere entre as patologias.

Avaliar risco do paciente para transporte [ i ]

Consideram-se de ALTO risco para o transporte aqueles pacientes com suspeita de tromboembolismo pulmonar agudo que apresentam qualquer uma das condições abaixo:

 

  • Ventilação mecânica com FiO2 > 60%;
  • Parada cardiorrespiratória na apresentação;
  • Uso de vasopressor em doses moderadas a altas.

Referência(s):
Terra-Filho M, Menna-Barreto SS, Recommendations for the management of pulmonary thromboembolism, 2010. J Bras Pneumol 2010 Mar;36 Suppl 1:S1-68.

Angio-TC (ecocardiograma em situações específicas) [ i ]

Considerar a realização de ecocardiograma, preferencialmente transesofágico, em detrimento de Angio-TC de tórax, nas seguintes situações:

 

  • Insuficiência renal;
  • Alergia a contraste.

Referência(s):
Terra-Filho M, Menna-Barreto SS, Recommendations for the management of pulmonary thromboembolism, 2010. J Bras Pneumol 2010 Mar;36 Suppl 1:S1-68.

Manter tratamento, monitorização e medidas de suporte [ i ]

Manter tratamento instituído previamente.

 

Monitorização:

Paciente deve permanecer em centro de tratamento intensivo por, pelo menos, 24-48h.

 

Medidas de suporte:

Manter suportes hemodinâmico, ventilatório e nutricional necessários.

Manter tratamento, monitorização e medidas de suporte [ i ]

Manter tratamento instituído previamente.

 

Monitorização:

Paciente deve permanecer em centro de tratamento intensivo por, pelo menos, 24-48h.

 

Medidas de suporte:

Manter suportes hemodinâmico, ventilatório e nutricional necessários.

Manter tratamento, monitorização e medidas de suporte [ i ]

Manter tratamento instituído previamente.

 

Monitorização:

Paciente deve permanecer em centro de tratamento intensivo por, pelo menos, 24-48h.

 

Medidas de suporte:

Manter suportes hemodinâmico, ventilatório e nutricional necessários.

15/09/2019 17:15:38