Hospital Moinhos de vento

Hiponatremia

Detalhes

Autor(es):

Gabriel Dalla Costa

Data criação:

23/02/2014

Data última revisão:

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Objetivos:

Orientar a avaliação e manejo dos pacientes com hiponatremia.

Especialidade:

Clínica médica

Departamento:

Hospital Moinhos de Vento, Sistema de Saúde Restinga e Extremo-Sul

Patologias relacionadas:

E871 - Hiposmolaridade e hiponatremia

Palavras-chave:

hiponatremia, hiponatremica, hiponatremico, hyponatremia, osmolalidade, sódio, sodium

Links

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Anexos

  • Não existem anexos para este protocolo.

Avaliar osmolalidade sérica [ i ]

A osmolalidade pode ser obtida através de

 

  • Aferição direta da mesma por osmômetro (ideal) ou
  • Através da fórmula:  [(Osm sérica= (2 x Na+)+ Glicose/18 + Uréia/6]. Ressalta-se que, através da fórmula, não se diagnostica pseudohiponatremia e nem estados de hiperosmolalidade por solutos não-mensuráveis presentes no plasma.

Diversas causas [ i ]

São causas de hiponatremia Isosmótica

 

  • Pseudohipnatremia
    • Hiperlipidemia
    • Hiperproteinemia
  • Infusão de soluções isotônicas
    • Glicose;
    • Manitol;
    • Glicina;
    • Glicerol;
    • Sorbitol;
    • Etanol.

Diversas causas [ i ]

São causas de hiponatremia hiperosmótica

 

  • Hiperglicemia;

Deve-se  realizar a correção do sódio de acordo com a glicemia, através da formula: Sódio corrigido= Sódio medido + variação da glicemia.

Imagine um paciente com Sódio plasmático de 120 mEq/L e Glicemia de 800 mg/dL

 

Na hiponatremia associada à hiperglicemia, ocorre variação da glicemia: 1,6 para cada 100 mg/dL de glicemia acima de 100 mg/dL. Como exemplo, um paciente que tenha uma glicemia de 800 mg/dL e sódio medido de 120 mEq/L, terá 700 mg/dL de glicemia maior que 100 mg/dL (800 – 100 = 700 mg/dL). Para cada 100 mg de glicemia maior que 100 devemos somar 1,6; portanto, a variação da glicemia será 7 x 1,6 = 11,2. Portanto, o sódio corrigido será = 120 + 11,2 = 131,2 mEq/L.

As mensurações do sódio realizadas por ionometria não apresentam esse problema.

 

  • Infusão de soluções hipertônicas
    • Glicose;
    • Manitol;
    • Glicina;
    • Glicerol;
    • Sorbitol;
    • Etanol.

Avaliar presença de sintomas [ i ]

 São sintomas associados à Hiponatremia

  • Cefaléia;
  • Náuseas e vômitos;
  • Letargia;
  • Psicose;
  • Ataxia e distúrbios da marcha;
  • Edema pulmonar não-cardiogênico;
  • Convulsões;
  • Coma.

Avaliar presença de sintomas [ i ]

 São sintomas associados à Hiponatremia

  • Cefaléia;
  • Náuseas e vômitos;
  • Letargia;
  • Psicose;
  • Ataxia e distúrbios da marcha;
  • Edema pulmonar não-cardiogênico;
  • Convulsões;
  • Coma.

Avaliar necessidade de hidratação com infusão, IV, de solução salina ISOTÔNICA + Considerar infusão, IV, de solução salina HIPERTÔNICA [ i ]

Considerações:

 

  • Em pacientes com hiponatremia associada a perda de volume (desidratação), a prioridade é soro fisiológico, até restaurar boa perfusão periférica e renal. Habitualmente, neste caso, a hiponatremia resulta de secreção máxima de ADH induzida pela hipovolemia. Por isso, a restauração da volemia suprime o mecanismo básico da hiponatremia, corrigindo a hiponatremia.

 

 

Utilize uma das fórmulas abaixo para calcular a variação esperada no sódio sérico coma  infusão de 01 litro de qualquer solução (consulte a tabela para conferir a quantidade de mEq/L presente na solução escolhida)

 

 

 

Para o cálculo da água corporal total, utilize os fatores de correção abaixo

 

 

 

Exemplo utilizando a solução 1 (contendo apenas sódio)

 

Paciente masculino de 40 anos apresenta sódio sérico de 110 mEq/L.

 

Como fica a correção?

 

Passo 1 - escolher a solução correta e montá-la

  • Solução correta
    • Solução 3% = 513 mEq/L de sódio
  • Como montar?
    • 890 ml de NaCl 0,9% + 110 ml de NaCl 20%

 

Passo 2 – calcular a variação esperada de acordo com a fórmula

Utilizar a fórmula e substituir os elementos na mesma

Na+ solução infundida – Na+ sérico do paciente

                   Água Corporal Total (ACT) + 1

 

 513 – 110

(70 x 0,6)+ 1

 

Resultado: 9,37

 

Este valor (9,37), representa o quanto se espera que aumente o sódio sérico com a infusão de 1 Litro de Solução 3%, ou seja, caso seja infundido 1 Litro da solução 3%, neste paciente, esperamos que o sódio sérico se eleve de 110 para 119,37.

 

Passo 3 – calcular a variação máxima permitida para 24h

Este valor, 9,37mEq, está dentro de uma faixa segura (até 10-12 mEq) para ser corrigido em 24h. Basta utilizar uma “regra de 3”

9,37 mEq = 1 Litro de Solução 3%

 

1000 ml ---------------- 24h

X             ----------------- 1h

(1000 X 1) / 24 = 41, 66, com arredondamento =  42 ml/h

Infundindo 01 Litro de solução 3%, a 42 ml/h, esperamos aumentar o sódio sérico do nosso paciente de 110 para 119,37 mEq em 24h.

 

 

Soluções  Hipertônicas

 

 Solução 3% = Soro 3% ou salina a 3% (513 mEq/L)

Dois exemplos de diluição (com mais ou com menos volume):

  • Com mais volume
    • 455 ml de NaCl 0,9% + 55 ml de NaCl 20%
  • Com menos volume
    • 890 ml de NaCl 0,9% + 110 ml de NaCl 20%

 

Observação: uma aproximação da solução 3% e frequentemente denominada (erroneamente) como tal é a diluição de “1 parte de NaCl 20% em 9 partes de NaCl 0,9%” o que, em verdade, produz uma solução 2,81%, a qual contém 480,5 mEq/L de sódio. Esta solução é mais simples de ser montada embora contenha menos sódio do que a solução 3%.

Cuidado para não montar a solução 2,81%, que contém 480,5 mEq/L, e utilizar, de maneira equivocada, a quantidade de sódio presente em 01 litro da solução 3% (513 mEq/L) no cálculo!

 

Solução 2,81% (480 mEq/L de sódio)

  • Com mais volume
    • 450 ml de NaCl 0.9% + 50 ml de NaCl 20%
  • Com menos volume
    • 900 ml de NaCl 0,9% + 100 ml de NaCl 20%

 

ATENÇÃO

Risco da Síndrome da desmielinização osmótica (SDO), frequentemente chamada de síndrome da mielinólise pontina central: quando ocorre correção muito rápida da hiponatremia. Considera-se correção muito rápida da Hiponatremia a alteração do nível sérico de sódio de

  • ≥ 10-12 mEq/L em 24h e/ou
  •  ≥ 18 mEq/L 48h.

O objetivo da correção dos níveis séricos de sódio deve sempre ser pautada pela busca do equilíbrio entre duas variáveis:

Deve ser suficiente para manter os pacientes seguros das complicações associadas à hiponatremia enquanto se evita os danos pela correção muito rápida.

Considerar infusão, IV, de solução salina ISOTÔNICA [ i ]

Considerações:

 

  • Em pacientes com hiponatremia associada à perda de volume (desidratação), a prioridade é soro fisiológico, até restaurar boa perfusão periférica e renal. Habitualmente, nesse caso, a hiponatremia resulta de secreção máxima de ADH induzida pela hipovolemia. Por isso, a restauração da volemia suprime o mecanismo básico da hiponatremia, corrigindo a mesma.

Considerar infusão, IV, de solução salina hipertônica E/OU Aumentar diurese com diurético de alça (furosemide) [ i ]

Considerações

 

  • Se necessário, pode-se associar furosemida, pois a diurese induzida é hipo-osmolar (perde-se mais água do que sódio);
  • O rim tem uma grande capacidade de excretar sódio;
  • Em 1 litro de urina, há capacidade de excreção de mais de 1.000 mEq de sódio;
  • Em situações de secreção inapropriada de ADH, se forem infundidos 1.000 mL de soro a 3% (513 mEq de sódio), facilmente o rim excreta essa carga de sódio, e acaba piorando a hiponatremia, devido à retenção de água;
  • Desta forma, na secreção inapropriada de ADH grave, além de soro hipertônico, pode ser necessária a associação de furosemida, para aumentar a excreção de água livre.
  • Na SIHAD, Também é descrita a utilização de:
    • Carbonato de lítio;
    • Demeclociclina;
    • Fludocortisona.

 

 

 

Utilize uma das fórmulas abaixo para calcular a variação esperada no sódio sérico coma  infusão de 01 litro de qualquer solução (consulte a tabela para conferir a quantidade de mEq/L presente na solução escolhida)

 

 

 

 

 

 

 

Para o cálculo da água corporal total, utilize os fatores de correção abaixo

 

 

 

 

 

 

Exemplo utilizando a solução 1 (contendo apenas sódio)

 

Paciente masculino de 40 anos apresenta sódio sérico de 110 mEq/L.

 

Como fica a correção?

 

Passo 1 - escolher a solução correta e montá-la

 

  • Solução correta
    • Solução 3% = 513 mEq/L de sódio
  • Como montar?
    • 890 ml de NaCl 0,9% + 110 ml de NaCl 20%

 

Passo 2 – calcular a variação esperada de acordo com a fórmula

Utilizar a fórmula e substituir os elementos na mesma

 

Nasolução infundida – Nasérico do paciente

                Água Corporal Total (ACT) + 1

 

 513 – 110

(70 x 0,6)+ 1

 

Resultado: 9,37

 

Este valor (9,37), representa o quanto se espera que aumente o sódio sérico com a infusão de 1 Litro de Solução 3%, ou seja, caso seja infundido 1 Litro da solução 3%, neste paciente, esperamos que o sódio sérico se eleve de 110 para 119,37.

 

Passo 3 – calcular a variação máxima permitida para 24h

 

Este valor, 9,37mEq, está dentro de uma faixa segura (até 10-12 mEq) para ser corrigido em 24h. Basta utilizar uma “regra de 3”

 

9,37 mEq = 1 Litro de Solução 3%

 

 

 

1000 ml ---------------- 24h

 

X             ----------------- 1h

 

(1000 X 1) / 24 = 41, 66, com arredondamento =  42 ml/h

 

Infundindo 01 Litro de solução 3%, a 42 ml/h, esperamos aumentar o sódio sérico do nosso paciente de 110 para 119,37 mEq em 24h.

 

 

 

 

 

Soluções  Hipertônicas

 

 

 

 Solução 3% = Soro 3% ou salina a 3% (513 mEq/L)

 

Dois exemplos de diluição (com mais ou com menos volume):

 

  • Com mais volume
    • 455 ml de NaCl 0,9% + 55 ml de NaCl 20%
  • Com menos volume
    • 890 ml de NaCl 0,9% + 110 ml de NaCl 20%

 

 

 

Observação: uma aproximação da solução 3% e frequentemente denominada (erroneamente) como tal é a diluição de “1 parte de NaCl 20% em 9 partes de NaCl 0,9%” o que, em verdade, produz uma solução 2,81%, a qual contém 480,5 mEq/L de sódio. Esta solução é mais simples de ser montada embora contenha menos sódio do que a solução 3%.

 

Cuidado para não montar a solução 2,81%, que contém 480,5 mEq/L, e utilizar, de maneira equivocada, a quantidade de sódio presente em 01 litro da solução 3% (513 mEq/L) no cálculo!

 

 

 

Solução 2,81% (480 mEq/L de sódio)

 

  • Com mais volume
    • 450 ml de NaCl 0.9% + 50 ml de NaCl 20%
  • Com menos volume
    • 900 ml de NaCl 0,9% + 100 ml de NaCl 20%

 

 

 

ATENÇÃO

 

Risco da Síndrome da desmielinização osmótica (SDO), frequentemente chamada de síndrome da mielinólise pontina central: quando ocorre correção muito rápida da hiponatremia. Considera-se correção muito rápida da Hiponatremia a alteração do nível sérico de sódio de

 

  • ≥ 10-12 mEq/L em 24h e/ou
  •  ≥ 18 mEq/L 48h.

 

O objetivo da correção dos níveis séricos de sódio deve sempre ser pautada pela busca do equilíbrio entre duas variáveis:

 

Deve ser suficiente para manter os pacientes seguros das complicações associadas à hiponatremia enquanto se evita os danos pela correção muito rápida.

 

Restrição hídrica E/OU Considerar infusão, IV, de solução salina isotônica [ i ]

Considerações

 

 

  • Quando o paciente está assintomático do ponto de vista neurológico, o tratamento consiste em restrição de água para 800 a 1.000 mL em 24 horas;
  • A restrição hídrica isoladamente leva à correção lenta do sódio (<1,5 mEq/L/dia);
  • O rim tem uma grande capacidade de excretar sódio;
  • Em 1 litro de urina, há capacidade de excreção de mais de 1.000 mEq de sódio;
  • Em situações de secreção inapropriada de ADH, se forem infundidos 1.000 mL de soro a 3% (513 mEq de sódio), facilmente o rim excreta essa carga de sódio, e acaba piorando a hiponatremia, devido à retenção de água;
  • Desta forma, na secreção inapropriada de ADH grave, além de soro hipertônico, pode ser necessária a associação de furosemida, para aumentar a excreção de água livre.
  • Na SIHAD, também é descrita a utilização de:
    • Carbonato de lítio;
    • Demeclociclina;
    • Fludocortisona.

Restrição hídrica E/OU Aumentar diurese com diurético de alça (furosemide) [ i ]

Considerações

 

  • Quando o paciente está assintomático do ponto de vista neurológico, o tratamento consiste em restrição de água para 800 a 1.000 mL em 24 horas;
  • Se necessário, pode-se associar furosemida, pois a diurese induzida é hipo-osmolar (perde-se mais água do que sódio);
  • A restrição hídrica isoladamente leva à correção lenta do sódio (<1,5 mEq/L/dia).

Abordagem geral [ i ]

A abordagem geral do paciente com hiponatremia envolve todos os passos a seguir

  • Avaliar possibilidade de que seja uma pseudo-hiponatremia (paraproteinemia, hiperlipidemia);
  • O paciente utiliza medicamentos que podem causar hiponatremia? Ver lista abaixo, com medicamentos que potencialmente causam hiponatremia;
  • Há sinais de aumento do volume extracelular? Se sim, pensar em estados edematosos.
  • Há sinais de desidratação ou hipovolemia? Se positivo, avaliar o sódio urinário; mecanismo pode ser renal ou extrarrenal.
  • Há hiperglicemia? Se positivo, não esquecer da correção do sódio em função da glicemia.
  • Pode ser transtorno psiquiátrico? Pensar em medicamentos em uso e na possibilidade de polidipsia.
  • Sempre descartar hipotireoidismo, insuficiência renal e insuficiência adrenal, antes de procurar secreção inapropriada do hormonônio anti-diurético, SIHAD (nas situações de euvolemia).
  • É possível a presença de HIV?
  • Se todas as alternativas anteriores forem negativas, pensar em SIHAD. Neste caso, deve-se descartar doenças do pulmão, sistema nervoso central, neoplasia maligna.

 

Manejo da Hiponatremia (avaliação de 4 elementos essenciais)

1.Estabelecer a causa (caso não esteja claro pela história e testes já disponíveis na avaliação inicial, esta etapa não deve retardar início do tratamento, especialmente em casos mais graves)

2.Avaliar a presença de critérios de gravidade como delirium, letargia, convulsões e coma.

3.Tempo/velocidade de instalação (aguda x crônica)

 

 4.Status volêmico

 

 

A gravidade da hiponatremia, pode ser determinada de acordo com a tabela abaixo

 

  

 

Considerações gerais

  • Trata-se de uma desordem mais relacionada ao balanço da água do que ao sódio propriamente dito;
  • Hiponatremia é comum na prática clínica e tem múltiplas causas;
  • Nas hiponatremias dilucionais (IC, cirrose, síndrome nefrótica, insuficiência renal) sem sintomas neurológicos, o tratamento é apenas restrição hídrica;
  • Em pacientes com hiponatremias associadas a desidratação e hipovolemia, o tratamento é com soro fisiológico até estabilização hemodinâmica;
  • Na SIHAD pode ser necessário associar solução hipertônica com furosemida ou antagonizar o ADH com lítio ou demeclociclina;
  • Procure sempre por causas medicamentosas (Ex: diuréticos);
  • Evite solução hipertônica no paciente assintomático. Usar solução hipertônica (Ex: NaCl 3%) apenas quando houver sinais e sintomas do sistema nervoso central (confusão, rebaixamento do nível de consciência, convulsões, coma);
  • Evitar corrigir rapidamente o sódio sérico, para evitar a síndrome de desmielinização osmótica (como a mielinólise pontina central);
  • Em relação à solução hipertônica: “comece com dose baixa e vá devagar”. Variação máxima do sódio sérico: 0,5 a 1 mEq/L/ hora ou até 10-12 mEq em 24 horas e 18 mEq em 48 horas;
  • Lembre da restrição de água em cenários específicos (etapa importante e frequentemente ignorada);
  • Monitore os parâmetros renais e balanço diário de fluidos.

 

 

São sintomas associados à Hiponatremia

  • Cefaléia;
  • Náuseas e vômitos;
  • Letargia;
  • Psicose;
  • Ataxia e distúrbios da marcha;
  • Edema pulmonar não-cardiogênico;
  • Convulsões;
  • Coma.

 

 

 

São medicamentos que potencialmente causam hiponatremia (lista resumida)

 

  • Antipsicóticos (clássicos e atípicos);
  • Diuréticos tiazídicos;
  • Antidepressivos tricíclicos, tetracíclicos e atípicos;
  • Inibidores da recaptação de serotonina;
  • Benzodiazepínicos: lorazepam, alprazolam, clonazepam e outros;
  • Estabilizadores do humor e anticonvulsivantes: ácido valpróico, lítio, carbamazepina, lamotrigina e gabapentina;
  • Ciclofosfamida;
  • Opióides;
  • Clorpropramida;
  • Vincristina
  • Clofibrato.

 

 

 

 Drogas que potencialmente causam hiponatremia (lista detalhada)

 

  • Agentes que mais frequentemente causam hiponatremia

 

  • Drogas que afetam a homeostase da água e do sódio
    • Diuréticos
      • Tiazídicos
      • Indapamida
      • Amilorida
      • Diuréticos de alça
  • Drogas que afetam a homeostase da água
    • Aumento da produção hipotalâmica de ADH
      • Antidepressivos
        • Ticíclicos (amitriptilina, imipramina);
        • Inibidores seletivos da recaptação de serotonina;
        • Inibidores da monoaminoxidase
      • Drogas antipsicóticas
        • Fenotiazinas (tioridazina, trifluperazina)
        • Butirofenonas (haloperidol)
      • Drogas antiepiléticas
        • Carbamazepina, oxcarbazepina
        • Ácido valpróico
      • Drogas anti-câncer
        • Alcalóides vinca (vincristina, vinblastina)
        • Componentes platinados (cisplatina, carboplatina)
        • Agentes alquilantes (ciclofosfamida intravenosa, melfalan
          ifosfamida)
        • Miscelânea (methotrexate, interferon, levamisol, pentostatin, anticorpos monoclonais)
        • Opióides
  • Potenciação dos efeitos do ADH
    • Drogas antiepiléticas
      • Carbamazepina, lamotrigina
    • Drogas antidiabéticas
      • Clorpropamida, tolbutamida
      • Anticancer agents
        • Agentes alquilantes (ciclofosfamida intravenosa)
        • Antiinflamatórios não-esteroidais
    • "Reprogramação" (reset) do osmostato
      • Antidepressivos
        • Venlafaxina
      • Drogas antiepiléticas
        • Carbamazepina

 

 

  • Agentes que raramente causam hiponatremia

 

  • Agentes anti-hipertensivos
    • Inibidores da enzima conversora de angiotensia
    • Anlodipina
  • Imunoglobulina (intravenosa)
  • 3,4-Metienodioximetilamfetamina(ecstasy)
  • Antibióticos
    • Sulfametoxazol-Trimetoprim, ciprofloxacina
    • Cefoperazona/sulbactam, rifabutina
  • Antiarrítmicos
    • Amiodarona, lorcainida, propafenona
  • Teofilina
  • Inibidores de bomba de prótons
  • Bromocriptina
  • Terlipressina
  • Duloxetina
  • Angiografia com fluoresceína 
  • Bupropiona

Referência(s):
Liamis G, Milionis H, Elisaf M. A review of drug-induced hyponatremia. Am. J. Kidney Dis. 2008 Jul;52(1):144-53.

06/12/2019 16:14:34