Hospital Moinhos de vento

Síndrome de abstinência ao álcool (SAA) - avaliação e tratamento

Detalhes

Autor(es):

Alexandre Schmidt

Data criação:

19/05/2014

Data última revisão:

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Objetivos:

Orientar a avaliação e manejo de pacientes com síndrome de abstinência ao álcool.

Especialidade:

Psiquiatria

Departamento:

Hospital Moinhos de Vento, Sistema de Saúde Restinga e Extremo-Sul

Patologias relacionadas:

T519 - Efeito tóxico de álcool não especificado

Palavras-chave:

abstinência, álcool, alcoólica, alcoolismo, alcoolista, delirium, etilismo, etilista, flapping, tremens

Links

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Anexos

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Suspeita clínica de Síndrome de Abstinência ao Álcool (SAA) [ i ]

AVAILIAÇÃO INICIAL:

  • Anamnese com a familia;
  • Observação direta do paciente.

 

Como forma de rastreamento adicional, sugere-se a aplicação do questionário CAGE  (C - Cut Down, A - Anoyed, G - Guilty, E - Eye Opener). Consiste em quatro perguntas: 

  

1. Alguma vez o (a) Sr.(a) sentiu que deveria diminuir a quantidade de bebida ou parar de beber?                            (  ) SIM     (  ) NÃO

2. As pessoas o (a) aborrecem porque criticam o seu modo de beber?                                                                         (  ) SIM     (  ) NÃO

3. O (A) Sr.(a) se sente culpado(a) (chateado consigo mesmo) pela maneira como costuma beber?                            (  ) SIM     (  ) NÃO

4. O(A) Sr.(a) costuma beber pela manha para diminuiur o nervosismo ou a ressaca?                                                 (  ) SIM     (  ) NÃO

Se, pelo menos uma resposta a estas perguntas for afirmativa ('sim") há suspeita de que esta pessoa tenha problemas com álcool. 
Duas ou mais respostas afirmativas, é indicativo de problemas com álcool.

 

 

 

Avaliação do quadro clínico

 

Os SINAIS E SINTOMAS mais comuns da SAA são:

  • Agitação;
  • Ansiedade;
  • Alterações de humor (irritabilidade, disforia);
  • Tremores;
  • Náuseas;
  • Vômitos;
  • Taquicardia;
  • Hipertensão arterial;
  • Hálito etílico.

 

 

De acordo com o tempo de aparecimento dos sintomas pode ocorrer na:

 

  • Síndrome de abstinência LEVE (geralmente surgem entre o dia 0 a 3):
    • Ansiedade;
    • Irritabilidade;
    • Insonia;
    • Tremores finos de extremidades.

 

  • Síndrome de abstinência MODERADA (geralmente surgem entre o dia 0 a 6):
    • Febre;
    • Desorientação;
    • Alucinações.

 

  • Síndrome de abstinência GRAVE (geralmente surgem entre o dia 3 e 9): 
    • Confusão mental;
    • Tremores grosseiros;
    • Alucinações visuais aterrorizantes.

 

 

Atentar para a possibilidade de COMPLICAÇÕES (piora da SAA) a qualquer momento da evolução, tais como:

  • Alucinações;
  • Delirium Tremens (DT);
  • Convulsões.

 

 

 

Atenção: os quadros de SAA podem ser desencadeados, mascarados, isolados, combinados ou minimizados em situações presentes em diversas especialidades médicas. Abaixo, dividido por especialidades médicas encontram-se exemplos de situações que podem ser manifestações de SAA 

CLINICA MÉDICA:

  • Crise Hipertensiva;
  • Taquiarritmias;
  • Fibrilação atrial paroxística;
  • Vômitos
  • Dor abdmominal;
  • Cefaléia; 
  • Processos infecciosos (Pneumonia);
  • Alterações Metabólicas;
  • Artrite Gotosa; 
  • Comprometimento nutricional;
  • Pelagra;
  • Desidratacão;
  • Tireotoxicoses;
  • Envenenamentos. 

 

NEUROLOGIA:

  • Convulsões complicadas por disturbio hidroeletrolítico;
  • Rabdomiólise;
  • Hipertensão grave;
  • AVC;
  • TCE (oto-rinorragia).

 

PSIQUIATRIA:

  • Ansiedade;
  • Panico;
  • Alucinose;
  • Alucinações;
  • Delírios paranóides;
  • Agitação psicomotora;
  • Tentativas de suicidio;
  • Uso de outras substâncias psicoativas;
  • Interação medicamentosa.

 

ORTOPEDIA:

Fase de intoxicação aguda - fratura por queda;

Na vigência de convulsões - quedas secundárias a estas.

 

CIRURGIA BUCO MAXILO-FACIAL:  

  • Fraturas de face.

 

CIRURGIA GERAL:

  • Quedas
  • Contusões
  • Lesões cortantes
  • Queda da própria altura (convulsões são causa frequente).

 

INTERNAÇÃO PARA CIRURGIA ELETIVA.

 

O RECONHECIMENTO de casos de INTOXICAÇAO na emergência, Unidade de Internação ou no CTI é imprescindível.

 

 

 Complicações decorrentes do uso crônico de etanol

 

Ap Gastrointestinal

Hepatopatias (esteatose, cirrose, hepatite)

Pancreatite Cronica

Gastrites, Ulceras

Neoplasias (boca, língua, esôfag, estôm, figado)

 

 

 

Ap Circulatório

Cardiomiopatias

HAS

 

Sangue

Anemias (especialm Megaloblástica)

Diminuição na Contagem de Leucócitos

 

SNP

Polineuropatias

Impotencia

Infertilidade

Alt. Menstruais

 

Referência(s):
Zaleski M, Laranjeira RR, Marques AC, Ratto L, Romano M, Alves HN , et al. [Guidelines of the Brazilian Association of Studies on Alcohol and Other Drugs (ABEAD) for diagnoses and treatment of psychiatric comorbidity with alcohol and other drugs dependence]. Rev Bras Psiquiatr 2006 Jun;28(2):142-8. Ribeiro M, Laranjeira R, Dunn J. Alcool e Drogas: emergencias psiquiatricas. In: Botega NJ, organizador. Prática psiquiatrica no hospital geral: interconsulta e emergência. 2.ed. Porto Alegre: Artmed; 2006.p. 263-81 .Doering-Silveira J, Fidalgo TM, Nascimento CL, Alves JB, Seito CL, Saita MC , et al. . Assessing alcohol dependence in hospitalized patients. Int J Environ Res Public Health 2014 ;11(6):5783-91. .Dhalla S 1 , Kopec JA .The CAGE questionnaire for alcohol misuse: a review of reliability and validity studies. Clin Invest Med. 2007;30(1):33-41. .Mayfield, D; Mcleod,.G.; and Hall, P.; The CAGE questionnary: Validation of a new alcoholism instrument. American Journal of Psychiatry 131:1121-1123, 1974

Considerar avaliação psiquiátrica E Aplicar questionário CIWA-Ar [ i ]

Considerar avaliação psiquiátrica

Escala de sobreaviso encontra-se nos postos de enfermagem.

 

Aplicar questionário CIWA-Ar

A escala CIWA-AR (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol,  Revised Addiction Research Foundation), Sullivan et al.1989:


É uma escala de avaliação e classificação da gravidade de sintomas da abstinência.

É clinicamente utilizável  para  diagnóstico,  planejamento  e  monitorização  da  resposta  ao  tratamento  instituído.

Deve ser aplicada por pessoal treinado.


Critérios Diagnósticos:

0 – 9 = SAA leve;

10 – 18 = SAA moderada;

> 18 = SAA grave

 

Abaixo segue a escala completa:


Clinical Withdrawal Assessment Revised – CIWA-Ar
Nome:
Data:
Pulso ou FC:
Hora:


1. Você sente um mal-estar no estômago (enjôo)?
Você tem vomitado?
0 Não
1 Náusea leve e sem vômito
4 Náusea recorrente com ânsia de vômito
7 Náusea constante, ânsia de vômito e vomito


2. Tremor com os braços estendidos e os dedos separados:
0 Não
1 Não visível, mas sente
4 Moderado, com os braços estendidos
7 Severo, mesmo com os braços estendidos

3. Sudorese:
0 Não
4 Facial
7 Profusa

4. Tem sentido coceiras, sensação de insetos andando no corpo, formigamentos, pinicações?

 0 Não
1 Muito leve
2 Leve
3 Moderado
4 Moderado / grave
5 Grave
6 Muito grave
7 Extremamente grave

 

5. Você tem ouvido sons a sua volta? Algo perturbador, sem detectar nada por perto?

0 Não
1 Muito leve
2 Leve
3 Moderado
4 Moderado / grave
5 Grave
6 Muito grave
7 Extremamente grave

 

6. As luzes têm parecido muito brilhantes? De cores diferentes? Incomodam os olhos? Você tem visto algo que tem lhe perturbado? Você tem visto coisas que não estão presentes?
0 Não
1 Muito leve
2 Leve
3 Moderado
4 Alucinações moderadas
5 Alucinações graves
6 Extremamente graves
7 Contínua

 

7. Você se sente nervoso (a)? (observação)
0 Não
1 Muito leve
4 Leve
7 Ansiedade grave, um estado de pânico, semelhante a um episódio psicótico agudo?

 

8. Você sente algo na cabeça? Tontura, dor, apagamento?

0 Não
1 Muito leve
2 Leve
3 Moderado
4 Moderado / grave
5 Grave
6 Muito grave
7 Extremamente grave

9. Agitação: (observação)
0 Normal
1 Um pouco mais que a atividade normal
4 Moderadamente
7 Constante

 

10. Que dia é hoje? Onde você está? Quem sou eu? (observação)
0 Orientado
1 Incerto sobre a data, não responde seguramente
2 Desorientado com a data, mas não mais do que 2 dias
3 Desorientado com a data, com mais de 2 dias
4 Desorientado com o lugar e pessoa

 

 

Referência(s):
Bakhla AK, Khess CR, Verma V, Hembram M, Praharaj SK, Soren S. Factor Structure of CIWA-Ar in Alcohol Withdrawal. J Addict 2014 ;2014:745839. Sarff M, Gold JA. Alcohol withdrawal syndromes in the intensive care unit. Crit. Care Med. 2010 Sep;38(9 Suppl):S494-501.

Avaliar transferência para CTI ou Acompanhamento especializado durante as 24h do dia, em ambiente Hospitalar fora do CTI [ i ]

Sinais de Mau prognóstico ou Complicações da Síndrome de Abstinência:

Critérios para Cuidados Intermediários / Intensivos:

  • Idade > 40 anos;
  • Cardiopatia: insuficiência cardíaca, arritmias, doença arterial coronariana (angina, isquemia, infarto recente);
  • Instabilidade hemodinâmica;
  • Grave desequilíbrio ácido-base;
  • Grave deficiência eletrolítica (potássio, fósforo, magnésio, cálcio);
  • Insuficiência respiratória (hipóxia, hipercapnia, pneumonia, asma, DPOC);
  • Infecção potencialmente grave (feridas, pneumonia, trauma, infecção urinária);
  • Sinais de evento gastrointestinal (pancreatite, hemorragia digestiva, insuficiência hepática, suspeita de peritonite);
  • Hipertermia persistente (TAx>39°C);
  • Rabdomiólise;
  • Insuficiência renal;
  • Passado de complicações de abstinência alcoólica (delirium tremens, convulsões);
  • Necessidade de altas doses de sedativos;
  • Abstinência apesar de alcoolemia elevada.

 

Sinais / sintomas menores:

  • Início de 6 a 48 horas após a última dose.

 

CONVULSÕES:

 

  • Ocorrem em 15-33% dos casos;
  • Geralmente entre 6 e 24 h da última dose (> 90% em 48 h);
  • Podem ocorrer após 2 horas de abstinência ? São convulsões generalizadas e autolimitadas (<3% evoluem para estado de mal epiléptico);
  • Risco de convulsões aumenta nas recorrências de abstinência;
  • Nível de consciência preservado (exceto no período pós ictal).

 

ALUCINAÇÕES:

  • Ocorrem em 12 a 24 h da abstinência;
  • Melhoram em 24 a 48 h;
  • Ocorrem em 25% dos casos;
  • Alucinações visuais, táteis e auditivas;
  • Nível de consciência é preservado…
  • Sinais vitais normais.


DELIRIUM TREMENS:

  • Pode ocorrer em 5% dos pacientes;
  • Pode iniciar - se entre 48 e 96 h;
  • Complicação tardia, após 48 h, em geral nos primeiros 4 dias;
  • Complicação grave – média de 2 a 10% de mortalidade;
  • Na ausência de complicações, sintomas podem durar ≥ 7 dias;
  • Início abrupto com o desorientação, confusão, Ideação paranóide,  ilusões, alucinações (especialmente visuais), sinais de ativação adrenérgica (febre, taquicardia, hipertensão, sudorese);
  • Hiperventilação e alcalose respiratória;
  • Alterações hidroeletroliticas (hipocalemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia).

Exames complementares [ i ]

Sugere-se a realização dos exames complemenatares abaixo

  • Hemograma
  • Glicemia
  • Uréia
  • Creatinina
  • Na
  • K
  • Fósforo
  • Mg
  • Cálcio
  • Transaminases
  • Gama GT
  • Fosfatase Alcalina
  • Bilirrubinas
  • Albuminas
  • RNI
  • Amilase
  • Lipase
  • EQU
  • EC
  • Rx tórax
  • TC crânio

 

 

 

Em relação aos exames sugeridos é importante considerar:

 

HEMOGRAMA

  • Aumento do volume corpuscular médio (VCM) sugere deficiência de folato.

 

GLICEMIA

 

UREIA, CREATININA

  • Podem estar elevadas por insuficiência pré-renal por desidratação.


SODIO, POTASSIO, MAGNESIO, FOSFORO, CALCIO

  • Perdas de potássio por vômitos são frequentes;
  • Magnésio e fósforo podem estar baixos por desnutrição.


TRANSAMINASES, GAMA GT, FOSFATASE ALCALINA, BILIRRUBINAS, ALBUMINAS, RNI

  • Alteração das enzimas hepáticas: AST, ALT indicam lesão hepatocelular;
  • Aumento de gama-GT e fosfatase alcalina indicam colestase;
  • Diminuição de albumina e RNI aumentado indicam desnutrição ou insuficiência hepatocelular.


AMILASE, LIPASE

  • Para avaliar associação de pancreatite.


EQU

  • Necessária para procurar infecção.


ECG

  • Ajuda na avaliação da possível miocardiopatia alcoólica ou beribéri úmido.


RX DE TORAX

  • Para procura de sinais de aspiração, pneumonia ou tuberculose.


TC DE CRANIO

  • Para pacientes confusos, convulsões parciais, ou generalizadas reentrantes, historia de TCE, déficit neurológico focal ao exame clinico.

Manejo NÃO-farmacológico [ i ]

Sugere-se como medidas NÃO-farmacológicas: 

 

  • Manter o paciente em lugar calmo, confortável e seguro (maca com cabeceira elevada com proteção lateral);
  • Contenção mecânica temporária às vezes é necessária em casos de delirium tremens para proteção do paciente e dos profissionais da assistência até que a contenção química possa ser realizada;
  • Evitar contenção mecânica prolongada, pois esta poderá causar rabdomiólise, febre e lesões traumáticas;
  • Manter uma atitude receptiva, acolhedora (evitar gestos ameaçadores); 
  • Manter o ambiente iluminado, buscando evitar ruidos;
  • Fornecer orientação no tempo e espaço (acesso a hora, data e informações médicas e de enfermagem);
  • Estimular a hidratação oral;
  • Dieta conforme tolerância;
  • Monitorar pulso, pressão arterial, nível de consciência e hidratação. 
  • Controle dos sinais vitais de hora em hora;
  • Medir escala CIWA-Ar de hora em hora.

Tratamento FARMACOLOGICO Diazepan 10mg 01 cp VO h/h conforme escala CIWA; Citoneurim 5000 1 x d IMH HaloperidoL 01 amp IM h/h se APM. [ i ]

TRATAMENTO FARMACOLOGICO:

 

O que NAO fazer:

  • Oferecer álcool (além de não ser opção terapêutica, ainda pode levar o paciente e familiares a crer que álcool é remédio);
  • Hidratar indiscriminadamente (atenção aos pacientes cardiopatas que podem descompensar);
  • Administrar difenil-hidantoína e clorpromazina;
  • Utilizar diazepam endovenoso sem suporte ventilatório;
  • Aplicar glicose sem a utilização prévia de Tiamina.


Estratégia para o uso de BENZODIAZEPINICOS:

 

  • Benzodiazepínicos de longa ação são os preferidos (Mayo-Smith 1997);
  • Prescrição baseada em sintomas diminui as doses necessárias e a duração do período de hospitalização;
  • Avaliar inicialmente de hora em hora (aplicar escala CIWA-Ar) e, em havendo melhora do quadro, avaliar no intervalo de até 8/8h;
  • O objetivo é minimizar o desconforto do paciente, buscando a sedação leve em que é possível despertar o paciente;
  • Reduzir os benzodiazepínicos gradualmente de acordo com quadro clínico, pois sua manutenção acarreta riscos;
  • Perigo de tolerância cruzada com álcool;
  • Risco de desenvolvimento de dependência e/ou uso abusivo alternado com o álcool;
  • Agravamento dos transtornos ansiosos durante o acompanhamento ambulatorial.

 

Se a CIWA-Ar > 10:

  • Diazepam 10 mg VO de 1/1 hora; ou
  • Clordiazepóxido 50mg VO de 1/1 hora.

 

Se HEPATOPATIAS GRAVES:

  • Prefere-se utilizar Lorazepam 2 mg VO de 1/1 hora.

 

Se ABSTINENCIA GRAVE com presença de AGITAÇAO ou CONVULSOES:

  • Diazepam 5 a 10mg IV (administrar lentamente);
  • Repetir várias vezes, cada 5 a 10 min, até paciente ficar  tranquilo, mas alerta;
  • Suporte respiratório, caso necessário;
  • NAO administrar diazepan IM (via errática).

 

Na presença de convulsões o uso de anticonvulsivantes NAO demonstrou benefícios superiores ao uso de Benzodiazepínicos e, portanto, não há indicação de seu uso. (NSW, 2008).

 

Quanto ao uso de TIAMINA:

  • JAMAIS administrar glicose sem uso concomitante de Tiamina devido ao elevado risco de desenvolvimento de Encefalopatia de Wernicke;
  • Não há evidências científicas suficientemente fortes sobre as doses adequadas de Tiamina ou de polivitamínicos nos quadros de SAA e mesmo de Encefalopatia de Wernicke;
  • Em pacientes desnutridos, adolescentes, hepatopatas, idosos e alcoólatras crônicos a Tiamina deve ser mantida mesmo após alta;
  • Tiamina 200 mg deve ser mantida injetável nos três primeiros dias e pode ser administrada oralmente assim que possível na mesma dose, podendo ser prescrita inclusive após a alta;
  • Doses superiores serão utilizadas caso haja evolução de Encefalopatia de Wernicke;
  • As doses recomendadas são de 200 mg IM ou EV por até 3 dias ou 300 mg VO;
  • Doses de 200 mg de tiamina via IM AO INICIAR A INFUSAO DE GLICOSE.


Quanto ao uso de HALOPERIDOL:

  • Recomenda-se o uso de Haloperidol 5mg VO em presença de alucinações.

 

Quanto ao uso de CLONIDINA:

  • Recomenda-se o uso de Clonidina em caso de hipertensão arterial.

Referência(s):
Mayo-Smith MF. Pharmacological management of alcohol withdrawal. A meta-analysis and evidence-based practice guideline. American Society of Addiction Medicine Working Group on Pharmacological Management of Alcohol Withdrawal. JAMA 1997 Jul;278(2):144-51.

Orientações ao paciente e à família [ i ]

O manejo da SAA é o primeiro passo no tratamento da dependência do álcool e representa um momento privilegiado para motivar o paciente a permanecer em seguimento. Por isso, é fundamental neste momento:

 

  • Esclarecer o paciente e os familiares sobre a SAA (quadro clínico, tratamento e evolução);
  • Orientar a família e os profissionais de saúde sobre sinais e sintomas que indiquem evolução desfavorável;
  • Vincular o paciente a sua equipe de cuidado (psiquiatra, psicólogo(a), médico clínico, assistente social, terapeuta ocupacional, etc.) para que se siga à internação o acompanhamento continuado.

 

Encaminhar o paciente para TRATAMENTO ESPECIALIZADO EM DEPENDENCIA QUIMICA [ i ]

TRATAMENTO ESPECIALIZADO EM DEPENDENCIA QUIMICA é composto por:

 

  • uma equipe interdisciplinar (composta por psiquiatra, psicólogo(a), médico clínico, assistente social, terapeuta ocupacional, acompanhante terapëutico; nem sempre haverá a participação de todos estes profissionais no processo, contudo a participação de todos eles poderá se fazer necessåria em algum momento ao longo do tratamento do dependente químico);
  • grupos de apoio ao paciente  (ex.: Alcoolicos Anonimos - AA, Narcoticos Anonimos - NA);
  • grupos de apoio aos familiares (ex. NARANON, Amor Exigente, etc.);
  • locais de tratamento para desintoxicação em regime de internação;
  • comunidades terapêuticas.  

15/10/2019 11:27:00