Hospital Moinhos de vento

Artropatias microcristalinas: abordagem e manejo

Detalhes

Data criação:

01/11/2016

Data última revisão:

A PHP Error was encountered

Severity: Notice

Message: Undefined variable: dataUltimaModificacao

Filename: publico/imprimir.php

Line Number: 41

Objetivos:

Orientar o manejo de pacientes com artropatia por microcristais com enfase em artropatia gotosa

Especialidade:

Reumatologia

Departamento:

Hospital Moinhos de Vento

Patologias relacionadas:

M118 - Outras artropatias especificadas por deposição de cristais
M119 - Artropatia por deposição de cristais, não especificada

Palavras-chave:

artropatia, cristais, gota, pirofosfato, urato

Links

Anexos

  • Não existem anexos para este protocolo.

Suspeita clínica de gota [ i ]

Consideramos, para início da avaliação como suspeita de gota, a presença de pelo menos um episódio de edema, dor ou sensibilidade em uma das articulações ou bursas periféricas.

 

 

Referência(s):
Neogi T, Chen CA, Chaisson C, Hunter D , et al. Nocturnal risk of gout attacks. 2015 Feb;67(2):555-62.

Exame físico + Exames laboratoriais +/- Exames complementares [ i ]

Exame físico

 

  • Avaliar presença de sinais flogísticos nas articulações ou bursas comprometidas
  • Procurar presença de tofos (Locais mais afetados: bursa olecraneana, tendão de Aquiles, mãos e pés, joelhos, tornozelos, superfície ulnar de antebraço, punhos e pavilhão auricular)

 

Exames laboratoriais

 

Recomendamos, para avaliação inicial, os seguintes parâmetros laboratoriais:

 

  • Nível sérico de ácido úrico;
  • Proteína C reativa (PCR);
  • Velocidade de sedimentação globular (VSG);
  • Hemograma completo;
  • Plaquetas;
  • Creatinina;
  • Transaminase glutâmico oxalacética (TGO);
  • Transaminase glutâmico pirúvica (TGP);
  • Ácido úrico na urina de 24 horas.

 

Exames complementares

 

  • Artrocentese diagnóstica, sempre que possível, principalmente em monoartrites agudas;
    • Avaliar no líquido sinovial: gram, cultura, pesquisa de cristais, citologia com diferencial, proteínas e glicose.
  • Exames de imagem: considerar raio x ou ultrassonografia ou tomografia computadorizada da articulação comprometida.

Presença de monourato de sódio no líquido sinovial e/ou Tofos? [ i ]

Cristal de urato de monossódio fagocitado por PMN observado na microscopia de luz polarizada (acima) e microscopia óptica (abaixo) (Da coleção didática do Colégio Americana de Rumatologias)

Cristal de urato de monossódio fagocitado por PMN observado na microscopia de luz polarizada (acima) e microscopia óptica (abaixo) (Da coleção didática do Colégio Americano de Reumatologia)

 

TOFOS: depósito de urato tecidual, principalmente no subcutâneo periarticular e articular.

 

Avaliar critérios diagnósticos ACR/EULAR 2015 [ i ]

 

Clínico

 

 

- Padrão de envolvimento articular / bursa durante os episódios sintomáticos

 

 

--- Tornozelo ou médio pé(como parte de episódio monoarticular ou oligoarticular, sem o envolvimento da primeira articulação metatarsofalangeana) : 1 ponto

 --- Envolvimento da primeira articulação metatarsofalângica (como parte de episódio monoarticular ou oligoarticular):  2 pontos

- Características do episódio sintomático (s)

 --- Eritema sobreposto a articulação afetada (relatado pelo paciente ou observado pelo médico)

 --- Não é possível suportar toque ou pressão na articulação afetada

 --- Grande dificuldade em andar ou incapacidade de usar articulação afetada

 

1 critério: 1 ponto

2 critérios: 2 pontos

3 critérios: 3 pontos

- Tempo de duração do episódio (s)

 --- Presença de 2 dos itens abaixo, independentemente do tratamento anti-inflamatório:

      Momento de dor máxima dentro das primeiras 24 horas

      Resolução dos sintomas em 14 dias

      A resolução completa (ao nível de base) entre os episódios sintomáticos

1 episódio típico: 1 ponto

Episódios típicos recorrentes: 2 pontos

 

- Tofo clinicamente evidente

Drenagem ou nódulo subcutâneo sob a pele transparente giz-like, muitas vezes com vascularização sobrejacente, localizados em locais típicos: articulações, orelhas, bursa olecraniana, nas pontas dos dedos, tendões (por exemplo, Aquiles)

 4 pontos

 

Laboratório

 

 

- Ácido úrico: Medido pelo método de uricase.

Idealmente deve ser medido quando o paciente não estiver

 recebendo terapia para redução do urato e 4 semanas a

partir do início de um episódio (isto é, durante período intercrítico); se possível,

testar novamente sob essas condições. O valor mais alto independente

do tempo deve ser marcado.

< 4 mg/dl (<0.24 mmoles/liter)                                 - 4

6 – < 8 mg/dl (0.36–<0.48 mmoles/liter)                   2

8 - < 10 mg/dl (0.48–<0.60 mmoles/liter)                  3

> ou = 10 mg/dl (> ou = 0.60 mmoles/liter)                4 

 

- A análise do líquido sinovial de sintomático:

 ---Articulação ou bursa (deve ser avaliada por um observador treinado)

Ausência de cristais de monourato de sódio: - 2

 

 

Imagens

 

 

 

- Evidência de imagem de deposição de urato em articulação ou bursa sintomática:

 --- Ultrassom com sinal de duplo contorno ou tomografia computadorizada de dupla energia demonstrando deposição de urato

 

Presente em qualquer modalidade: 4 pontos

 

- Evidência de imagem de lesões articulares relacionadas com a gota:

 --- Radiografia convencional das mãos e / ou pés demonstrando, pelo menos, 1 erosão

Presente: 4 pontos

 

Referência(s):
http://goutclassificationcalculator.auckland.ac.nz

- Fase aguda: pensar em artrite infecciosa e outras artropatias por microcristais (pirofosfato, oxalato) - Oligoartrite: considerar hipótese de espondiloartrites soronegativas - Fase crônica: outras condições reumatológicas que cursam com poliartrite crônica, tal como Artrite Reumatóide [ i ]

 

Doença por deposição de pirofosfato de cálcio é causada pela deposição deste cristal na cartilagem hialina e fibrocartilagem ou liberação deste cristal dentro da articulação

 

Classificação:

- Hereditária (por mutação no cromossomo 5p15 e 8q)

- Idiopática (forma mais comum)

- Secundária (principalmente associado a doenças metabólicas)

 

Principais condições associadas à DDPC: Idade avançada, hiperparatireoidismo, hemocromomatose, hipomagnesemia, hipofosfatasia

Outras condições associadas: Osteoartrite, trauma articular, hipotireoidismo, ocronose, amiloidose, gota, hipercalcemia familiar

 

Quando pensar:

Mais comum em paciente acima de 60 anos (maioria assintomático)

Apresenta diversas formas clínicas:

 - Ataques agudos ou subagudos de artrite (“pseudogota”)

 - Poliartrite crônica semelhante a artrite reumatóide  (“pseudorreumatóide”)

 - Osteoartrite principalmente de localização atípica (punhos, segunda e terceira metacarpofalângicas, ombros e cotovelos)

 - Quadros de destruição articular grave simulando artropatia de Charcot (“pseudoneuropática”)

 

Diagnóstico:

Critérios:

  1. Demonstração dos cristais de pirofosfato de cálcio no tecido ou fluido sinovial por métodos definitivos (difração raio-X ou análise química).
  2. (A) Identificação de cristais monocíclicos ou tricíclicos com birrefringência negativa ou fracamente positiva à microscopia por luz polarizada compensada.

            (B) Presença de calcificação radiográfica típica.

  1. (A) Artrite aguda, principalmente joelho ou outras grandes articulações.

            (B) Artrite crônica principalmente de joelhos, quadril, punho, carpo, cotovelo, ombro ou metacarpofalangeana, especialmente se acompanhada por exacerbações agudas. As seguintes características ajudam a diferenciar artrite crônica da osteoartrite.

  1. Local incomum – punho, metacarpofalageanas, cotovelo e ombro
  2. Aparência radiográfica – estreitamento do espaço articular radiocarpal ou patelofemoral, especialmente se isolado
  3. Cistos subcondrais
  4. Gravidade da degeneração – progressiva com colapso do osso subcondral e fragmentação com formação de corpos intra-articulares radiodensos
  5. Formação de osteófitos -  variável e inconstante
  6. Calcificações de tendões, especialmente tríceps, aquileu e obturadores

 

Categorias:

  1. Doença definida: critério 1 ou 2A + 2B
  2. Doença provável: 2A ou 2B
  3. Doença possível: 3A ou 3B, devem alertar o médico para possibilidade

 

Triagem inicial para doenças metabólicas:

Cálcio, fósforo, PTH, fosfatase alcalina, magnésio, ferritina, saturação de transferrina, TSH, função hepática e renal, glicemia de jejum

 

Tratamento:

  • Assintomático: não tratar

 

  • Tratamento das formas agudas: colchicina (não indicado dose de ataque) ou AINES ou infiltração intra-articular

(considerando os efeitos secundários associados a colchicina e AINES na população idosa essas medicações devem ser usadas com cautela). Quadros refratários: opção de corticoide oral ou parenteral.

 

  • Tratamento das formas crônicas: administração diária de colchicina 1mg/dia é por vezes recomendado, porém a poucos estudos comprovando eficácia. Embora raramente utilizado o EULAR (European League Against Rheumatism) sublinhou possíveis benefícios do  metotrexato e hidroxiclroroquina na profilaxia de recidivas associado a DDPC em pacientes com doença crônica refratária.

Profilaxia +/- Terapia hipouricemiante [ i ]

Profilaxia

 

  • Primeira linha:
    • Colchicina em dose baixa - 0.5 mg, VO, 1-2x/d ou baixas doses de antiinflamatórios não esteroidais (AINEs), com ou sem inibidor de bomba de prótons, conforme julgamento clínico.

 

  • Segunda linha (se a colchicina e os AINEs não forem tolerados, possuírem contraindicação ou mostrarem-se inefetivos):
    • Prednisona ou prednisolona* em baixas doses (5-10 mg/d).

 

Terapia hipouricemiante

 

Constitui indicação para terapia hipouricemiante, paciente com diagnóstico de artrite gotosa e qualquer um dos seguintes:

 

  • Tofos ao exame físico ou estudo de imagem;
  • Crises frequentes (2 ou mais crises/ano);
  • Doença renal crônica;
  • História de urolitíase.

 

Na presença da indicação de terapia hipouricemiante, recomendamos os seguintes regimes:

 

  • Primeira linha:
    • Alopurinol: 100-800mg/dia (iniciar com 100mg e aumentar conforme necessidade até atingir o alvo)
    • Pacientes com insuficiência renal crônica a partir do estágio 4 iniciar com 50mg

 

Considerações

 

  • Em pacientes com contraindicação ou intolerância ao alopurinol, considerar benzobromarona 100mg
    • 100 mg pela manhã, após o desjejum. Necessitando-se uma ação mais rápida, pode-se administrar, inicialmente, 200 mg após o desjejum. 
  • Em pacientes com doença grave, refratária ou intolerante aos tratamentos hipouricemiantes supracitados, o ACR recomenda o uso de pegloticase (não disponível no Brasil).

 

Recomendamos que o alvo mínimo dos níveis de ácido úrico sérico seja <6 mg/dL;

Para melhor controle dos sintomas da doença, em alguns casos, utilizamos o valor de corte de 5 mg/dL.

 

Caso os níveis de ácido úrico não sejam alcançados, recomendamos o aumento gradativo dos hipouricemiantes até a dose máxima e, caso mantenham-se níveis acima do desejado, recomendamos considerar a associação de alopurinol e benzobromarona.

 

Seguimento

 

  • Recomendamos a manutenção da profilaxia caso persistam sintomas e/ou sinais de gota;
  • Monitorização de níveis de ácido úrico e efeitos adversos dos hipouricemiantes 
    • Alguns efeitos adversos: 
    • Alopurinol: rash cutâneo maculopapular e pruriginoso, mal-estar, mialgias, cefaleia, intolerância gástrica, diarréia, neurite periférica e depressão de medula óssea. A síndrome de hipersensibilidade ao alopurinol (vasculite difusa com rash cutâneo, febre, eosinofilia, insificiência renal progressiva e hepatite) é rara e grave. 
    • Benzobromarona: principalmente diarréia, a qual se normaliza com a interrupção do tratamento ou com o uso de medicação corretiva. 

Avaliar intensidade da crise para auxílio na escolha da terapia farmacológica inicial [ i ]

 

Crise leve/moderada

 

  • Dor leve a moderada, particularmente em episódios mono/oligoarticulares, afetando poucas pequenas articulações ou 1-2 grandes.


Crise grave

 

  • Dor intensa e/ou crise poliarticular.

 

Terapia farmacológica combinada + Terapia não farmacológica [ i ]

Terapia farmacológica combinada

 

Terapias combinadas incluem a utilização simultânea de doses plenas (ou, se for caso, doses de profilaxia) de:

1) colchicina e anti-inflamatórios não esteróides (AINEs),

2) corticosteróides orais e colchicina, ou

3) esteróides intra-articulares associado à colchicina ou AINE ou corticóide oral

 

Terapia não farmacológica

 

Recomendamos, para todos os pacientes com diagnóstico de gota:

 

  • Perda de peso quando sobrepeso e obesidade (definir IMC)
  • Dieta saudável (evitar alimentos ricos em purinas) - conforme o guideline do ACR: alimentos/bebidas para evitar - timo, fígado e álcool. Para limitar - grandes porções de carne vermelha e/ou frutos do mar, suco de fruta naturalmente doce, açúcar, sobremesas e sal. Para encorajar - baixo teor de gordura e estimular ingesta de vegetais
  • Estimular exercício físico;
  • Cessação do tabagismo;
  • Manutenção da hidratação.

 

Considerações

 

  • Recomendamos que a terapia farmacológica seja instituída, preferencialmente, dentro das primeiras 24 hs do ínicio do quadro;
  • Os hipouricemiantes não devem ser interrompidos durante ataque agudo de gota.

Monoterapia farmacológica + Terapia não farmacológica [ i ]

Monoterapia farmacológica

 

Recomendamos, como primeira linha, um dos seguintes agentes:

 

  • Colchicina (preferencialmente nas primeiras 36 hs após início da crise): Dose inicial 1mg, seguido de 0,5mg 1 hora após dose inicial, e se necessário 12h após manter dose de 0,5mg 8/8h até resolução da crise
  • AINE: Naproxeno 500mg 12/12h; Indometacina 50mg 3-4 vezes por dia; diclofenaco 50mg 8/8h; aceclofenaco 100mg 12/12h
  • Corticóide sistêmico: prednisona ou prednisolona 20-40mg/dose
  • Crioterapia local pode ser associada

 

 

Terapia não farmacológica

 

Recomendamos, para todos os pacientes com diagnóstico de gota:

 

  • Perda de peso quando sobrepeso e obesidade (determinar o IMC);
  • Dieta saudável (evitar alimentos ricos em purinas) - conforme o guideline do ACR: alimentos/bebidas para evitar - timo, fígado e álcool. Para limitar - grandes porções de carne vermelha e/ou frutos do mar, suco de fruta naturalmente doce, açúcar, sobremesas e sal. Para encorajar - baixo teor de gorduras e estimular ingesta de vegetais
  • Estimular exercício físico;
  • Cessação do tabagismo;
  • Manutenção da hidratação.

 

Considerações

 

  • Recomendamos que a terapia farmacológica seja instituída, preferencialmente, dentro das primeiras 24 hs do ínicio do quadro
  • Os hipouricemiantes não devem ser interrompidos durante ataque agudo de gota.

Paciente em crise? [ i ]

crise de gota típica consiste em:

 

  • Dor intensa, hiperemia, calor/edema locais e incapacitação articular - O pico da crise usualmente se dá dentro de 12-24 h. A resolução completa das crises iniciais quase sempre leva de alguns dias a semanas, acompanhada por vezes de descamação da pele sobre a articulação afetada;
  • Incidência predomina à noite - A crise de gota é quase duas vezes mais comum durante a noite e nas primeiras horas da manhã (entre 00:00 e 08:00) quando comparada com o período diurno;
  • Envolvimento de membro inferior - Ao menos 80% das crises iniciais são monoartrites, com maior frequência envolvendo a primeira articulação metatarsofalangeana (podagra) ou o joelho;
  • Sinais de inflamação extendendo-se além dos limites da articulação primariamente envolvida - Essa característica pode gerar hipóteses diferenciais como dactilite ou celulite, assim como representar um quadro de tenossinovite ou artrite em articulações contíguas;
  • Envolvimento do tornozelo, punho ou bursa olecraneana pode ocorrer numa crise inicial, não obstante seja muito mais comum em episódios recorrentes de artrite gotosa - Outros potenciais sítios de acometimento são as bursas, ombros, quadril e articulações esternoclaviculares;
  • Envolvimento incomum das articulações axiais - Apesar de muito menos comum do que o envolvimento periférico, a crise de gota pode occorer também em topografia espinhal e articulações sacroilíacas, podendo causar dificuldade diagnóstica. Dentre elas, a coluna lombar é a mais acometida.

06/12/2019 16:24:57