Sinais/sintomas de doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH) crônica?

  • A doença do encherto contra o hospedeiro (DECH) crônica é responsável pela elevada morbimortalidade pós-TCTH e a principal causa de mortalidade não relacionada à recaída nos sobreviventes a longo prazo;
  • A incidência de DECH crônica varia de 20 a 85% e depende de diversos fatores como a fonte do transplante (células da medula, da periferia ou de cordão umbilical), características do doador (sexo, histórico de gestação, idade), etc;
  • As características da DECH crônica se assemelham em diversos aspectos com síndromes autoimunes como esclerodermia, síndrome de Sjogren, cirrose biliar primária, bronquiolite obliterante, citopenias de etiologia imunogênica e imunideficiência crônica;
  • Os sintomas geralmente apresentam-se dentro de três anos pós-TCTH - sendo 50% dos pacientes diagnosticados dentro dos 6 primeiros meses - e em 70% dos casos são precedidos de uma história de DECH aguda;
  • Lembramos que a DECH crônica pode ter início antes dos 100 dias pós-TCTH, assim como as manifestações consideradas clássicas de DECH aguda podem se desenvolver ou persistir além dos 100 dias. Características de DECH crônica e aguda também podem coexistir no mesmo paciente. Assim, não recomendamos que o diagnóstico diferencial seja feito apenas com base cronológica no tempo decorrido após o transplante.

 

Apesar da falta de critérios diagnósticos padrão amplamente experimentados, recomendamos a utilização do consenso criado pelo National Institutes of Health (NIH), que é utilizado em estudos clínicos de DECH crônica, padronizando as características utilizadas no diagnóstico e propondo meios para a pontuação dos órgãos envolvidos e avaliação global da gravidade. De acordo com esse consenso, consideramos manifestações orgânicas específicas da DECH crônica (tabela 1):

 

Órgão

Diagnóstico

(suficiente para estabelecer o diagnóstico de DECH crônica)

Distinto

(visto na DECH crônica, mas insuficiente isoladamente para o diagnóstico de DECH crônica

Outras entidades ou características não classificadas

(podem ser consideradas como parte da sintomatologia da DECH crônica se confirmado o diagnóstico)

Comum

(visto tanto na DECH aguda como na DECH crônica)

Pele

Poiquilodermia;Líquen-plano like;

Características de esclerose;

Morfeia-like;

Líquen escleroso like

Despigmentação;

Lesões Papuloesquamosas

Alteração na sudorese;

Ictiose;

Ceratose Pilar;

Hipopigmentação;

Hiperpigmentação;

Eritema;

Lesões maculopapulosas;

Prurido

 

Unhas

 

Distrofia;

Estrias longitudinais,

quebradiças ou frágeis;

Onicólise;

Pterígio ungueal;

Perda das unhas (geralmente simétricas, várias unhas)

 

 

Couro cabeludo e cabelos

Alopecia cicatrizante ou não cicatrizante (após a quimioterapia);

Descamação

Cabelos escassos, ásperos, sem brilho (não explicado por doença endócrina ou outras causas);

Cabelo grisalho prematuro

 

 

Boca

Líquen-plano like

Xerostomia;

Mucocele;

Atrofia da mucosa;

Úlceras e

pseudomembranas

 

Gengivite;

Mucosite;

Eritema;

Dor

Olhos

 

Seco, sensação de areia, ou dor;

Conjuntivite cicatricial;

Ceratoconjuntivite sicca;

Áreas confluentes de ceratopatia punctuada

Fotofobia;

Hiperpigmentação periorbital;

Blefarite (eritema das pálpebras com edema)

 

Genitália feminina

Líquen plano like;

Líquen escleroso like;

Cicatriz vaginal ou aglutinação clitoriana/labial

Erosões;

Fissuras;

Úlceras

 

 

Genitália masculina

Líquen plano like;

Líquen escleroso like;

Fimose ou cicatriz/

estenose do meato uretral

Erosões;

Fissuras;

Úlceras

 

 

Trato gastrointestinal

Estrias esofágicas;

Estreitamento ou estenose do terço superior e médio do esôfago

 

Insuficiência pancreática exócrina

Anorexia; Náusea;

Vômitos;

Diarreia;

Perda de peso;

Déficit de

crescimento (lactentes e crianças)

Fígado

 

 

 

Bilirrubina total e fosfatase alcalina >2x o limite superior da normalidade;

ALT >2x o limite superior da normalidade

Pulmões

Bronquiolite obliterante diagnosticada por biópsia pulmonar

Bronquiolite obliterante diagnosticada por teste de função pulmonar e evidência radiológica

 

Pneumonia criptogênica em organização (COP)

Músculos, fáscia e

articulações

Fasceíte;

Articulações endurecidas ou contraturas secundárias à esclerose

Miosite ou polimiosite (necessária biópsia)

Edema;

Câimbras musculares;

Artralgia ou artrite

 

Hematopoiético

 

 

Plaquetopenia;

Eosinofilia;

Linfopenia;

Hipo ou hiper

gamaglobulinemia;

Autoanticorpos (ex.: anemia hemolítica autoimune, púrpura trombocitopênica idiopática);

Fenômeno de Raynaud

 

Outros

 

 

Derrame pericárdico ou pleural;

Ascite;

Neuropatia periférica;

Síndrome nefrótica;

Miastenia gravis;

Anormalidade na condução cardíaca ou cardiomiopatia

 

 

Tabela 1. Sinais e sintomas da DECH crônica

 

Considerações

 

  • No processo diagnóstico de DECH crônica é necessário pelo menos uma manifestação diagnóstica da DECH crônica ou pelo menos uma manifestação distinta confirmada por biópsia pertinente, ou testes laboratoriais, ou avaliação por um especialista (oftalmologista, ginecologista) ou imagens radiológicas, no mesmo ou em outro órgão, salvo indicação contrária;
  • Como na DECH aguda, as infecções e outras causas podem confundir ou complicar o diagnóstico diferencial da DECH crônica e devem sempre ser excluídas (ex.: distrofia ungueal devido a onicomicose, herpes simplex, Candida albicans na cavidade oral e toxicidade medicamentosa);
  • As características diagnósticas e distintas da DECH crônica podem apresentar-se na pele e apêndices, boca, olhos, genitália, esôfago, pulmões e tecido conjuntivo. A realização da biópsia e de outros testes, apesar de às vezes não serem factíveis, são sempre encorajados pela equipe e frequentemente valiosos para confirmacão de DECH crônica. Lembramos que ela não é mandatória caso o paciente apresente pelo menos um achado diagnóstico de DECH crônica.

 

Recomendamos as seguintes premissas para o diagnóstico da DECH crônica:

 

  • Distinção da DECH aguda;
  • Presença de pelo menos um sinal clínico diagnóstico de DECH crônica ou a presença de pelo menos uma manifestação distinta (não vista na DECH aguda mas não suficiente para ser considerada diagnóstica da DECH-c), confirmada por biópsia pertinente de acordo com critérios histopatológicos definidos (tabela 2), testes laboratoriais, ou imagens radiológicas, no mesmo ou outro órgão;
  • Exclusão de outros diagnósticos possíveis.

 

Tabela 2. Critérios histopatológicosda da DECH crônica.

 

Sistema clínico de pontuação dos órgãos

 

O sistema de pontuação da DECH crônica (tabela 3) foi derivado de um consenso de 2005 e baseado nas evidências disponíveis, ou falta delas, e pelas dúvidas geradas pelos investigadores na prática clínica. Recomendamos que seja utilizado pelo médico transplantador assistente levando-se em consideração as seguintes questões:

 

  • Olhos e genitália feminina, quando possível, são melhores avaliados pelo especialista;
  • O único teste laboratorial requisitado necessário para o preenchimento do formulário de pontuação são as enzimas hepáticas;
  • A pontuação do pulmão é determinada pelo teste de função pulmonar, mas pode ser substituída pelos sintomas se a função pulmonar não for disponível;
  • O sistema de pontuação não faz a distinção entre doença ativa (inflamação e apoptose) e déficits anatômicos de lesões teciduais passadas, mas incorpora as atribuições de anormalidades não devidas à DECH crônica;
  • Locais ou órgãos com documentação inequívoca de comprometimento não associado à DECH crônica não podem ser avaliados e não são pontuados para a avaliação da gravidade global, mas os dados são incorporados no formulário de pontuação (ex.: 12,5% da superfície corporal com erupção cutânea totalmente associada à varicela é pontuado como 0 para a pele, da mesma forma o eritema, com ou sem lesões bolhosas, com acometimento exclusivo em áreas fotoexpostas - nestes casos, consideramos mandatória a biópsia de pele para excluir fototoxicidade secundária a droga. Dispneia após caminhada em superfície plana devido pneumonia lobar é pontuado com 0 para o pulmão, VEF1 de 60% é pontuado 0 se não mudou em relação ao valor pré-transplante);
  • Consideramos que os pacientes frequentemente terão etiologias multifatoriais para explicar uma determinada anormalidade presente. Nestes casos, a anormalidade é pontuada apenas se o déficit global é devido a DECH crônica;
  • Os órgãos considerados para a pontuação incluem pele, boca, olhos, trato gastrointestinal, fígado, pulmões, articulações, fáscia e trato genital;
  • Cada órgão ou local é pontuado numa escala de 4 pontos (0-3) com o 0 representando não envolvimento e 3 refletindo comprometimento grave.

 

Tabela 3. Pontuação clínica para a avaliação dos órgãos envolvidos.

 

Em seguida, realizamos uma avaliação global da gravidade utilizando a combinação dessas pontuações, da seguinte forma:

 

Tabela 5. Avaliaçao global da DECH crônica.


Referências

Sullivan KM. Graft vs. Host Disease. In: Blume KG, Forman SJ, Appelbaum FR eds. Thomas’ Hematopoietic Cell Transplantation, 3rd Edition. Blackwell Publishing; 2004.
635-664. Lee SJ, Vogelsang G, Flowers MED. Chronic graft-versus-host disease. Biol Blood Marrow Transplant 2003; 9: 215-233.