Avaliar: Sinais de insuficiência cardíaca grave o OU Instabilidade hemodinâmica e/ou elétrica OU Sintomas isquêmicos persistentes

Pacientes com instabilidade hemodinâmica podem estar iniciando um quadro de choque cardiogênico que é um estado de hipoperfusão tecidual. A instabilidade hemodinâmica se caracteriza por:

 

  • Pressão arterial sistólica < 90mmHg ou
  • Queda da pressão arterial sistólica > 40 mmHg ou
  • Frequencia cardíaca > 90bpm ou
  • Indice cardíaco < 1,8 l/min/m² ou
  • Pressões de enchimento elevadas ou
  • Alteração de consciência ou
  • Pele fria e pegajosa.

 

As principais causas de choque que devem ser consideradas nesta situação são:

 

  • Infarto agudo do miocárdio extenso ou
  • Infarto de ventrículo direito ou
  • Insuficiência mitral ou
  • Comunicação interventricular ou
  • Derrame pericárdico ou
  • Tamponamento cardíaco ou
  • Complicações da evolução do Infarto agudo do miocárdio como tromboembolismo pulmonar ou sépsis, especialmente em diabéticos e idosos 

 

 

Os seguintes sinais e sintomas clínicos caracterizam um quadro de insuficiência cardíaca:

 

  • Taquicardia e/ou
  • Desconforto respiratório (Dispnéia ao esforço, dispnéia ao repouso, dispnéia paroxística noturna, ortopnéia) e/ou
  • Fraqueza, cansaço e/ou
  • Turgência jugular e/ou
  • Cardiomegalia, derrame pleural no raio-x de tórax e/ou
  • Ascite, hepatomegalia, anasarca e/ou
  • Pulsos finos com diminuição da perfusão periférica e extremidades frias e/ou
  • Oligúria, anúria e/ou
  • Terceira bulha cardíaca e/ou
  • Pulsus alternans e/ou
  • Estertores e creptantes pulmonares e/ou
  • Anorexia, perda de peso, vômitos.

 

 

O indivíduo com grau mais avançado de disfunção ventricular esquerda, além dos sinais de congestão venosa já mencionados, pode desenvolver pressão arterial inferior a 90 mmHg (ou até pressão aparentemente normal – 100 a 110 mmHg – em indivíduo previamente bastante hipertenso) e que não responde às medidas tomadas.

 

 

O manejo da insuficiência cardíaca deve ser realizado conforme condições hemodinâmicas do paciente e envolve o uso das seguintes drogas abaixo (vide protocolo de Insuficiência cardíaca para melhor instrução):

 

       - Furosemida endovenosa e

       - Nitroglicerina ou nitroprussiato de sódio endovenoso e

       - Morfina tomando cuidado com as contra-indicações do seu uso (por ex. hipotensão) e

       - Caso de hipotensão podem ser usados agentes inotrópicos como a dobutamina.

      

 

Abaixo tabela de abordagem terapêutica dos distúrbios hemodinâmicos da diretriz de Infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento de ST.

 

 

 

 

 

As recomendações para o uso de um balão intra-aórtico em pacientes com infarto agudo do miocárdio e choque cardiogênico são as seguintes:

 

  • Para pacientes com rápida deteriorização do estado clínico hemodinâmico apesar da terapia com suporte inotrópico. A deterioração é considerada presente quando a pressão arterial sistólica esta abaixo de 80 mmHg , apresenta oligúria ou queda do sensório, há queda da saturação de oxigênio, ou se houver arritmias cardíacas (incluindo bloqueio atrioventricular ou taquicardia ou fibrilação ventricular);
  • Insuficiência mitral aguda ou comunicação interventricular, como terapêtica adjuvante  para cinecoronariogradia e cirugia;
  • Arritmia ventricular de difícil controle com instabilidade hemodinâmica;
  • Angina de difícil controle pós infarto agudo do miocárdio.

 


Referências

Piegas LS, Feitosa G, Mattos LA, Nicolau JC, Rossi Neto JM, Timerman A, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST. Arq Bras Cardiol.2009;93(6 supl.2):e179-e264.